El abordaje y el momento óptimo para la indicación de reemplazo quirúrgico en pacientes con estenosis aórtica (EAo) grave asintomática continúa siendo uno de los retos a los que nos enfrentamos en nuestro día a día como cardiólogos. Además, el debate sobre la indicación quirúrgica en pacientes con EAo moderada que presentan síntomas, pero no cumplen criterios de gravedad, es cada vez mayor. Actualmente, elementos como la presencia o ausencia de síntomas en la ergometría convencional, la respuesta tensional en la misma, las cifras de NT-proBNP, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la tasa de progresión de la estenosis aórtica en Vmax, o el score-calcio de la válvula aórtica pueden ayudarnos a indicar el momento oportuno para la cirugía en estos grupos de pacientes.
Debemos recordar que el concepto de hipertensión pulmonar inducida por ejercicio (HTPex) ha sido redefinido en las guías de HTP como una pendiente en la presión arterial pulmonar media/gasto cardiaco (slope mPAP/CO) superior a > 3 mm Hg∙L−1∙min−1. Sabíamos gracias a Lancellotti y otros que en pacientes con EA grave asintomática una presión arterial pulmonar sistólica pico (PSAP) > 60 mmHg durante el ejercicio se asociaba con un mayor riesgo de muerte cardiovascular, rehospitalización por insuficiencia cardiaca y reemplazo de la válvula aórtica; sin embargo, el valor pronóstico del slope mPAP/CO en pacientes con EAo grave asintomática y EAo moderada sintomática era desconocido.
Así pues, el objetivo del presente trabajo del grupo de Hoedemakers y otros ha sido tratar de dilucidar si la combinación de la ecocardiografía de estrés (necesaria para determinar la presencia de HTPex y por ende el cálculo del slope mPAP/CO) junto a la ergoespirometría (eco-ergoespirometría) aporta valor pronóstico en la EAo grave asintomática y en la EAo moderada sintomática, y si puede ayudar a la toma de decisiones clínicas y quirúrgicas en estos pacientes.
Este estudio de cohorte prospectivo incluyó a 143 pacientes consecutivos (edad media, 73 ± 11 años; 69% varones) con EAo grave (AVA ≤ 1,0 cm²) que no tenían síntomas o eran inespecíficos, o con EAo moderada (AVA 1,0-1,5 cm²) que presentaban sintomatología, todos con FEVI conservada, sin patología pulmonar, ni cualquier otra valvulopatía concomitante de grado moderado o grave. Se realizó eco-ergoespirometría a todos ellos, evaluándose entre otros parámetros el VO2 pico % predicho, cociente respiratorio (RER), y el slope VE/VCO2 —desde el punto de vista de la ergoespirometría— . En relación con la ecocardiografía de estrés, el slope mPAP/CO se calculó mediante la regresión lineal a través de tres puntos de datos (mPAP y CO en reposo, en ejercicio intermedio, y en pico). La mPAP se calculó utilizando la fórmula de Chemla (PAPm = (0,61×PSAP) + 2 mmHg), y el CO mediante el método del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI). Todos los pacientes se siguieron durante un año, definiéndose los eventos cardiovasculares adversos (MACE) como: 1) muerte cardiovascular, 2) hospitalización por insuficiencia cardiaca, 3) fibrilación auricular de novo y 4) reemplazo valvular aórtico (RVA) motivado por el desarrollo de síntomas o disfunción sistólica ventricular izquierda. El 53% de los pacientes presentaban EAo grave asintomática y un 47% presentaban EAo moderada sintomática. Del total de enfermos, un 32% presentaron eventos MACE (1 muerte, 32 RVA, 9 episodios de FA y 4 hospitalizaciones por IC) al año de seguimiento, los cuales aparecieron más —de forma estadísticamente significativa— en aquellos que presentaban HTPex en comparación con aquellos sin HTPex (61% frente al 84%; p = 0,003).
Se realizó un análisis multivariante para la predicción de MACE que incluía diferentes parámetros ecocardiográficos, y se incorporó además el VO2 pico % predicho; objetivándose que el AVA en reposo y el volumen AI indexado en reposo se asociaban de manera independiente con MACE a un año de seguimiento, algo ya conocido y descrito por otros autores como Genereux y otros. Además, y de forma independiente, se objetivó que tanto un slope mPAP/CO > 3 mm Hg∙L−1∙min−1 como un VO2 pico % predicho bajo (alrededor de < 81% predicho) presentaban un riesgo significativamente mayor de efectos adversos MACE a 1 año de seguimiento. Tanto es así que el modelo multivariable con VO2 pico % predicho + slope mPAP/CO + AVA + volumen AI indexado fue el que obtuvo la mayor área bajo la curva (0,803) en predicción de MACE a un año, siendo superior a 1) AVA + volumen AI indexado, 2) AVA + volumen AI indexado + PSAP y 3) AVA + volumen AI indexado + mPAP/CO.
Este modelo fue validado en un segundo grupo de 141 pacientes (de características similares a la población de estudio inicial) en el que el 34% de los enfermos presentaron eventos MACE, los cuales de nuevo fueron más frecuentes —de forma estadísticamente significativa— en aquellos que presentaban HTPex en comparación con aquellos sin HTPex (55% frente al 75%; p = 0,002). Además, en este grupo de validación, el modelo multivariable con VO2 pico % predicho + slope mPAP/CO + AVA + Volumen AI indexado obtuvo una precisión del 72,6% en la predicción de MACE a 1 año.
La combinación de un VO2 pico % predicho bajo (alrededor de < 81% del predicho) y la presencia de HTPex con slope mPAP/CO > 3 mm Hg∙L−1∙min−1 arrojó una menor supervivencia libre de eventos MACE a un año en comparación con un VO2 pico % predicho normal y la ausencia de HTPex (40% frente al 82%; p < 0,001; y 47% frente al 77%; p = 0,001, en la cohorte de derivación y validación, respectivamente).
Podemos obtener las siguientes conclusiones:
- Tanto el slope mPAP/CO como el VO2 pico % predicho están independientemente asociados con eventos cardiovasculares adversos (MACE) a un año de seguimiento en pacientes con EAo grave asintomática y EAo moderada sintomática/con síntomas discordantes.
- Tanto el VO2 pico % predicho como el slope mPAP/CO definitorio de HTPex están más asociados con eventos cardiovasculares adversos (MACE) a un año que la PSAP, permitiendo así reestratificar la gravedad de la estenosis aórtica.
- Incorporar el VO2 pico % predicho y el slope mPAP/CO a los parámetros clásicos ecocardiográficos en reposo (AVA y volumen AI indexado) mejora la estratificación del riesgo de los pacientes con EAo grave asintomática y EAo moderada sintomática/con síntomas discordantes.
- La eco-ergoespirometría permite mejorar en un solo examen la estratificación del riesgo y la toma de decisiones clínicas en la estenosis aórtica.
- La realización de ergoespirometría en esta población de pacientes con EAM sintomática puede revelar síntomas y limitaciones no cardiacas que puedan estar afectando al deterioro de la clase funcional del paciente.
- Los pacientes con EAo grave que niegan síntomas en la vida diaria (asintomáticos) podrían considerarse “verdaderamente asintomáticos” si presentan un VO2 pico % predicho normal y un slope mPAP/CO bajo.
Entre las limitaciones del estudio, encontramos que se trata de un estudio observacional, por lo que no puede deducir causalidad; no obstante, los resultados fueron validados en una cohorte externa. Además, los clínicos que realizaron el estudio no estaban cegados, lo que pudo derivar en un sesgo al conocer los resultados de la eco-ergoespirometría y en una tendencia a mayor derivación quirúrgica. Sin embargo, los pacientes que recibieron RVA dentro de los 3 meses posteriores a la eco-ergoespirometría fueron excluidos para minimizar este sesgo inherente. Desde el punto de vista de la ergoespirometría, llama la atención que prácticamente todas las pruebas fueran máximas con un RER > 1,1, considerando la edad promedio de la población de ambas cohortes de (73 ± 11 y 76 ± 8 años), siendo habitual encontrar pruebas submáximas a partir de estas edades debido a factores limitantes periféricos, más aún si los test se realizan en bicicleta supina como se describe en este trabajo. También destaca que no se hayan incorporado datos del pulso O2 (ni cualitativa ni cuantitativamente), un parámetro subrogado del gasto cardiaco que puede ayudar en la toma de decisiones en esta población de enfermos. Tampoco se evalúa el impacto del slope VE/VCO2 en la predicción de eventos MACE, un parámetro con implicación pronóstica en insuficiencia cardiaca y que forma parte de otros scores de predicción de MACE como el MECKI-score.
Referencia
mPAP/CO slope and oxygen uptake add prognostic value in aortic stenosis
- Hoedemakers, S., Pugliese, N. R., Stassen, J., Vanoppen, A., Claessens, J., Gojevic, T., Bekhuis, Y., Falter, M., Ferreira, S. M., Dhont, S., De Biase, N., Del Punta, L., Di Fiore, V., De Carlo, M., Giannini, C., Colli, A., Dulgheru, R. E., Geers, J., Yilmaz, A., Claessen, G., Bertrand, P., Droogmans, S., Lancellotti, P., Cosyns, B., Verbrugge, F. H., Herbots, L., Masi, S., & Verwerft, J.
- Circulation. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067130.
Bibliografía
- Généreux P, Pibarot P, Redfors B, Bax JJ, Zhao Y, Makkar RR, Kapadia S, Thourani VH, Mack MJ, Nazif TM, et al. Evolution and prognostic impact of cardiac damage after aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2022;80:783–800. doi: 10.1016/j.jacc.2022.05.006
- Lancellotti P, Magne J, Donal E, O’Connor K, Dulgheru R, Rosca M, Pierard LA. Determinants and prognostic significance of exercise pulmonary hypertension in asymptomatic severe aortic stenosis. 2012;126:851–859. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.088427
- Bax, J. J., Hahn, R. T., Marsan, N. A., & Baumgartner, H. (2023). Great debate: symptomatic moderate aortic stenosis should undergo intervention. European Heart Journal, 44(2), 189-197. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab649
- Airhart, S. E., Insel, M., & Rischard, F. (2020). Exercise Pulmonary Hypertension: What You Need to Know. American College of Cardiology. Retrieved from https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/31/12/42/exercise-pulmonary-hypertension-what-you-need-to-know
