Estudio observacional y retrospectivo, llevado a cabo en Estados Unidos, en el que utilizando la base de datos nacional NRD (Nationwide Readmissions Database), obtuvieron una cohorte de 4.494.888 pacientes que ingresaron por infarto agudo de miocardio (IAM) desde 2016 hasta 2020. Mediante un sistema de codificación, se obtuvo que el 6,5% de la muestra (n=294.839) presentaron shock cardiogénico y al 37% de estos (n=109.148) se les implantó un dispositivo de asistencia circulatoria mecánica (ACM) de corta duración: 62,1% balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo), 29,7% Impella CP y 8,2% oxigenador con membrana extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA).
Establecieron tres grupos de pacientes:
- Pacientes en shock cardiogénico (SC) sin asistencia circulatoria (n=185.691)
- Pacientes en SC con implante de ACM precoz, primeras 24 horas de ingreso (n=76.906)
- Pacientes en SC con implante de ACM tardía, pasadas las 24 horas de ingreso (n=32.241).
Para facilitar la exposición, resumiremos los extensos resultados de este estudio en dos apartados:
- Resultados de pacientes en SC con ACM (independientemente del tiempo de implantación) frente a pacientes sin ACM.
Aquellos pacientes en los que no se implantó asistencia fueron mayores (69 frente a 66 años, p < 0,001), con un mayor porcentaje de mujeres (38% frente al 30%, p < 0,001) y un mayor número de comorbilidades (mayor proporción de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica, ictus y cirugía de revascularización cardiaca). En el grupo de asistencias hubo mayor porcentaje de SCACEST (57,8% frente al 37,7%; p < 0,001) y de IAM anterior (31,4% frente al 12,8%; p < 0,001). Hubo una baja tendencia a la revascularización coronaria en el grupo sin ACM con respecto al grupo con ACM, tanto percutánea (28,5% frente al 55,3%) como quirúrgica (10% frente al 25,6%).
La mortalidad intrahospitalaria fue mayor en el grupo de pacientes sin ACM, 36,4% frente al 33,9% en los pacientes con ACM (p < 0,001). Las complicaciones fueron mayores en los pacientes con ACM con un mayor número de hemorragias mayores (28% frente al 21%; p < 0,001), trombosis aguda del stent (3% frente al 1,2%; p < 0,001), isquemia arterial aguda de extremidades (2,1% frente al 0,9%; p < 0,001) y mayor uso de terapia de reemplazo renal (9,4% frente al 7,3%; p < 0,001).
- Resultados entre grupo de “ACM precoz” frente a “ACM tardía”
Los pacientes con implante tardío de ACM fueron mayores, con un mayor porcentaje de mujeres y con mayor número de comorbilidades. En los pacientes mayores la tendencia fue a ser menos agresivo. La edad media del grupo ECMO VA fue de 58,2 años, del grupo Impella 65 años y de 67 años en los que recibieron BCIAo. En el grupo de estrategia precoz hubo un mayor porcentaje de síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST, 68,1% frente al 31,9%; p < 0,001), de infarto anterior (37,9% frente al 14,9%; p < 0,001) y de muerte súbita intrahospitalaria (30% frente al 24%; p < 0,001). Además, se registró una mayor tendencia a revascularización percutánea (60,7% frente al 41,7%; p < 0,001) frente al grupo de implante tardío, en el que 39% recibieron revascularización quirúrgica frente al 20% en el grupo precoz (p < 0,001).
No hubo diferencias significativas en la mortalidad intrahospitalaria: 33,7% en ACM tardía frente al 33,9% en ACM precoz (p = 0,683). Sin embargo, el análisis de regresión multivariante mostró que la estrategia de ACM precoz se asoció a una menor mortalidad intrahospitalaria hazard ratio [HR] 0,9 (0,85-0,94); p < 0,001 independientemente del dispositivo de asistencia circulatoria empleado: IABP (HR 0,9 [0,85-0,96]; p=0,001), para Impella (HR 0,92 [0,85-0,99]; p = 0,04) y para ECMO VA (HR 0,85 (0,73-0,99); p = 0,041).
Los pacientes del grupo estrategia tardía presentaron un mayor número de complicaciones con respecto a la estrategia precoz, entre los que destacan mayor porcentaje de ictus isquémico (3,6% frente al 2,8%; p < 0,001), mayor uso de terapia de reemplazo renal (13,1% frente al 7,9%; p < 0,001), mayor hemorragia mayor (33,7% frente al 25,8%; p < 0,001) y mayor número de isquemia arterial (2,6% frente al 1,9%; p < 0,001).
La estancia media hospitalaria también fue superior en el grupo de ACM tardía (15 días frente a 7 días; p < 0,001), implicando a su vez un mayor coste hospitalario.
Los predictores independientes de mortalidad en los pacientes con ACM fueron la muerte súbita intrahospitalaria, el SCACEST, el infarto anterior, la enfermedad renal crónica avanzada, la presencia de diabetes, la obesidad, la cirrosis y el sexo femenino.
Comentario
El shock cardiogénico relacionado con el infarto agudo de miocardio es una entidad clínica en la que la mortalidad no ha cambiado en los últimos 20 años pese a la mejoría de los tiempos “puerta-balón”, el avance en las técnicas de revascularización y la incorporación de dispositivos de asistencia ventricular de corta duración. Los datos más recientes procedentes del ECLS-SHOCK1 y DANGER-SHOCK2 siguen mostrando una mortalidad del brazo intervención que supera el 45%.
El shock cardiogénico es un síndrome tiempo-dependiente en el que el insulto coronario conlleva un estado de bajo gasto cardiaco y este a su vez conduce a una cascada de hipoperfusión sistémica, congestión, isquemia, pérdida de la respuesta vasoconstrictora compensatoria y, en estadios avanzados, al desarrollo de shock cardiometabólico, en el que predomina la respuesta inflamatoria sistémica y el fracaso multiorgánico. Al ser un síndrome heterogéneo, en el que múltiples factores están inherentemente implicados, como son las comorbilidades/factores de riesgo o la reserva coronaria, entre otros, homogeneizar las indicaciones y el momento de decidir la escala terapéutica a dispositivos de asistencia ventricular parece un reto complicado.
La base de datos NRD contiene información sobre el 60% de la población de Estados Unidos, por lo que este artículo nos muestra en vida real cual es la situación del shock cardiogénico en esta población determinada. Su incidencia fue del 6% y la tasa implante de ACM se sitúa en el 37%. Una de las limitaciones que pueden notarse es la falta de concreción de los criterios de definición del shock cardiogénico o de las indicaciones para el uso de las asistencias. Tampoco ofrecen datos relevantes desde el punto de vista de los cuidados agudos cardiológicos como pueden ser la situación hemodinámica, el empleo de drogas vasoactivas o el timing de implante de asistencia pre/posintervencionismo, que nos ayuden a esclarecer en qué estadio se decide escala terapéutica o conocer la gravedad del shock.
Llama la atención también que la revascularización coronaria, pese a tener un nivel de evidencia IA en las guías de la American Heart Associaton, solo se realizara en el 38,5% de los pacientes del grupo IAM-SC sin ACM. En el grupo con ACM el porcentaje ronda el 80%, cifra que también es relativamente baja teniendo en cuenta que la revascularización emergente es la primera medida que ha demostrado reducir la mortalidad en estos pacientes. Tampoco parece tratarse de un sesgo de supervivencia, pues la mortalidad intrahospitalaria fue relativamente baja en ambos grupos. El grupo de ACM presentó una mortalidad del 33,9%, pudiendo deducirse que se trata de una población menos grave de pacientes en shock cardiogénico (SCAI A-C).
Si comparamos las tasas de mortalidad con los últimos estudios aleatorizados, vemos que en el ECLS-SHOCK la mortalidad a 30 días fue del 49% en el grupo control, mientras que en el DANGER-SHOCK, a 180 días fue de 58,5% en el grupo control. El presente estudio nos ofrece una mortalidad intrahospitalaria del 36,4% en el grupo sin ACM, sin embargo, para tratarse de una población en shock cardiogénico con un bajo porcentaje de revascularización, de edad más avanzada y con un número alto de comorbilidades, parece ser una mortalidad relativamente baja. Otra limitación es la falta de resultados a medio o largo plazo (6 meses, 1 año).
Diversos metaanálisis y revisiones recientes3-4 hablan a favor del implante precoz de dispositivos de asistencia, de hecho, los recientes ensayos clínicos aleatorizados1-2 de IAM-CS con implante de asistencias únicamente contemplan a aquellos en los que el shock tiene lugar durante las primeras 12 o 24 horas desde el infarto.
Como conclusión final, este estudio nos aporta y confirma datos en vida real de que el implante precoz en las primeras 24 horas se relaciona no solo con menor mortalidad intrahospitalaria, sino también con un menor número de complicaciones, menor días de ingreso y, por tanto, menor gasto hospitalario. Desde un punto de vista conceptual, cabe destacar la naturaleza observacional y retrospectiva de este. Otro aspecto limitante importante es el hecho de que la obtención del diagnóstico y de los procedimientos realizados (implante de ACM) sea mediante un sistema de codificación por los consiguientes sesgos de selección y confusión que puede conllevar.
Referencia
- Kevin G. Buda, Katarzyna Hryniewicz, Peter M. Eckman, Mir B. Basir, Jennifer A. Cowger, Khaldoon Alaswad, Srini Mukundan, Yader Sandoval, Andrea Elliott, Emmanouil S. Brilakis and Michael S. Megaly.
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Bibliografía
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