El objetivo de este estudio fue analizar la asociación entre los valores de lipoproteína (a) sérica y la reestenosis intrastent a largo plazo tras una intervención coronaria percutánea (ICP).
Para ello, se llevó a cabo un análisis retrospectivo de los pacientes sometidos a ICP en las tres sedes de la Clínica Mayo entre enero de 2006 y diciembre de 2017, a los cuales además se les había realizado una determinación de Lp(a). Se dividió a los pacientes en dos grupos: Lp(a) normal (< 50 mg/dl) y Lp(a) elevada (> 50 mg/dl). Un total de 1.209 pacientes fueron incluidos, con una edad media de 65,9 ± 11,7 años y el 71,8% eran hombres. El seguimiento medio después de la ICP inicial fue de 8,8 años [rango intercuartílico (RIC) de 7,4 años]. Se observó RIS en 162 (13,4%) pacientes. Los niveles séricos medianos de Lp(a) fueron significativamente más altos en los pacientes afectados por RIS en comparación con los casos no afectados: 27 (RIC 73,8) frente a 20 (RIC 57,5) mg/dl; p = 0,008. La tasa de RIS fue significativamente mayor entre los pacientes con valores altos de Lp(a) en comparación con los pacientes con valores bajos de Lp(a) (17,0% frente al 11,6%; p = 0,010). Los valores altos de Lp(a) se asociaron de manera independiente con eventos de RIS (razón de riesgo 1,67, intervalo de confianza del 95%: 1,18-2,37; p = 0,004), y esta asociación fue mayor después del primer año posterior a la ICP.
Los autores del estudio concluyen que la lipoproteína(a) es un predictor independiente de RIS a largo plazo y debe ser considerada en la evaluación de pacientes que se someten a ICP.
Comentario
La Lp(a) es una lipoproteína de baja densidad, similar al LDL, que contiene apoB unida a apo(a) mediante un enlace covalente disulfuro. Si bien su función fisiológica no se ha dilucidado del todo por el momento, se considera que puede tener un papel en la hemostasia. Dada la homología de la estructura molecular de la apo(a) con el plasminógeno, la Lp(a) compite con este por su sitio de unión y es capaz de reducir su activación, lo que le confiere un efecto protrombótico y de estimulación de la proliferación del músculo liso vascular. Además, niveles elevados de Lp(a) se han asociado con el desarrollo de aterosclerosis y con el riesgo de enfermedad coronaria. Hasta el momento, no se conoce el impacto que tienen los niveles de esta lipoproteína sobre el desarrollo de reestenosis intrastent en pacientes con enfermedad coronaria sometidos a ICP.
En este estudio retrospectivo los autores trataron de identificar la presencia de asociación estadística entre los niveles elevados de Lp(a) y la reestenosis intrastent. En lo que respecta a la población seleccionada, se trataba de pacientes en su mayoría varones (71,8%), con sobrepeso (índice de masa corporal medio 29,9 ± 7,4), hipertensos (84,4%) y dislipémicos (92,2%). El 30,5% eran diabéticos.
El 100 % de los pacientes incluidos tenían cardiopatía isquémica y la tasa de dislipemia fue alta (superior al 90 % en ambos grupos). A pesar de ello, resulta llamativo que la Lp(a) media es de 21,0 mg/dl y solo el 32,5% de los pacientes incluidos tenían valores superiores a 50 mg/dl. Además, el tratamiento hipolipemiante estaba poco optimizado, dado que solo el 71,6% recibía tratamiento con estatinas y el 18,4% con ezetimiba. El LDL medio global era de 80,2 ± 33,9, similar en ambos grupos, y no se describe el porcentaje de pacientes en tratamiento con inhibidores de PCSK9 o inclisirán.
En relación con el análisis estadístico, se realizaron tests de comparación de medias en los pacientes con y sin reestenosis intrastent. Por otra parte, se realizaron análisis de supervivencia de cara a identificar diferencias en cuanto a reestenosis intrastent en función de los niveles de Lp(a). Se llevó a cabo además un análisis multivariante y solo se encontró asociación de la reestenosis intrastent con la Lp(a) y con la edad (más riesgo en más jóvenes). Un porcentaje no despreciable de pacientes (18,4%) eran portadores de stents metálicos no farmacoactivos, actualmente denostados, y llama la atención que no se observó más tasa de reestenosis en este subgrupo.
Se observó reestenosis del stent en 162 (13,4%) pacientes durante el periodo de seguimiento. Los niveles séricos medianos de Lp(a) fueron significativamente más altos en los pacientes afectados por RIS en comparación con los casos no afectados: 27 (RIC 73,8) frente a 20 (RIC 57,5) mg/dl, p = 0,008 (figura 3 del artículo original). La tasa de RIS fue significativamente mayor entre los pacientes con altos valores séricos de Lp(a) (≥ 50 mg/dl) en comparación con los pacientes con bajos valores séricos de Lp(a) (< 50 mg/dl) (17,0% frente al 11,6%; p = 0,010). No obstante, es llamativo que las diferencias en cuanto a concentración de Lp(a) en ambos grupos, si bien significativa, fueron pequeñas (media de 20,0 mg/dl en el grupo sin RIS y 27,0 mg/dl en el grupo con RIS). Dadas las características del estudio, es difícil de saber si estas diferencias se deben exclusivamente a los niveles de Lp(a) o podría haber algún factor confusor no controlado.
La principal limitación del estudio es su propio diseño, ya que se trata de un análisis retrospectivo a partir de historias clínicas de un único centro. Además, la población seleccionada es una pequeña muestra de los pacientes que se sometieron a ICP en la Clínica Mayo en el periodo establecido, dado que solo al 7,8% se les realizó una determinación de Lp(a) previa a la coronariografía.
Si bien se trata de un estudio observacional, su trascendencia radica en la importancia de la determinación de Lp(a) en los pacientes con enfermedad coronaria establecida. En individuos con Lp(a) elevada es aún más necesario llevar a cabo un manejo estricto del perfil lipídico, ante el riesgo de nuevos eventos de estos pacientes. En cualquier caso, si bien la Lp(a) parece tener un papel en la reestenosis intrastent a largo plazo, es algo que merece ser analizado en profundidad mediante ensayos prospectivos de mayor envergadura. Sería ideal realizar estudios prospectivos multicéntricos con un mayor tamaño muestral, incluyendo análisis de subgrupos con diferentes tipos de stents, y considerando el uso de terapias hipolipemiantes más recientes como los inhibidores de PCSK9 o inclisirán.
Referencia
Impact of elevated lipoprotein(a) on coronary artery disease phenotype and severity
- David M Leistner, Andres Laguna-Fernandez, Arash Haghikia, Youssef S Abdelwahed, Anne-Sophie Schatz, Aslihan Erbay, Robert Roehle, Ana F Fonseca, Philippe Ferber, Ulf Landmesser.
- European Journal of Preventive Cardiology, Volume 31, Issue 7, May 2024, Pages 856–865, https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwae007
