Antes de una cirugía mayor, se desconoce cuál es la mejor estrategia para tratar a los pacientes que toman inhibidores del sistema renina-angiotensina (iSRA). Existe muy poca evidencia procedente de ensayos clínicos aleatorizados en este escenario clínico, lo cual da lugar a guías de práctica clínica con recomendaciones contradictorias. El objetivo de este estudio fue evaluar si una estrategia de continuación frente a una estrategia de interrupción de los iSRA antes de la cirugía mayor no cardiaca produce una disminución de las complicaciones a los 28 días de la cirugía.
Entre enero 2018 y abril de 2023, en 40 hospitales de Francia, se aleatorizaron 2.222 pacientes que estaban siendo tratados con un iSRA durante al menos los 3 meses previos y tenían programada una cirugía mayor no cardiaca para su inclusión en el estudio. Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a continuar el tratamiento con iSRA (n = 1.107) hasta el día de la cirugía o a suspender el uso de iSRA 48 horas antes de la cirugía (es decir, tomarían la última dosis 3 días antes de la cirugía) (n = 1.115). En cada grupo, el tratamiento con iSRA se reiniciaba lo antes posible tras la cirugía, cuando la vía oral estaba disponible, y en ausencia de hipotensión o empeoramiento de la función renal.
El resultado primario fue un combinado de mortalidad por cualquier causa y complicaciones posoperatorias graves (eventos cardiovasculares graves, sepsis o shock séptico, necesidad de reintubación orotraqueal o ventilación no invasiva por insuficiencia respiratoria, ingreso no planeado en unidad de cuidados intensivos, insuficiencia renal aguda, hiperpotasemia, y necesidad de reintervención quirúrgica) en los 28 días posteriores a la intervención. Los resultados secundarios fueron los episodios de hipotensión durante la cirugía (definidos como presión arterial media inferior a 60 mmHg o necesidad de tratamiento con vasopresores), insuficiencia renal aguda, fallo orgánico en el posoperatorio, y la duración del ingreso hospitalario y en la unidad de cuidados intensivos durante los 28 días posteriores a la cirugía.
De los 2.222 pacientes (65% varones, edad media 67 años ± 10 años), el 46% recibía tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina al inicio del estudio y el 54% con bloqueantes de los receptores de angiotensina. En cuanto a las comorbilidades, el 98% tenía hipertensión arterial, el 9% enfermedad renal crónica, el 8% diabetes y el 6% insuficiencia cardiaca. La tasa de mortalidad por cualquier causa y de complicaciones posoperatorias graves fue del 22% (245 de 1.115 pacientes) en el grupo de interrupción de los iSRA y del 22% (247 de 1.107 pacientes) en el grupo de continuación de los iSRA (riesgo relativo 1,02; intervalo de confianza del 95%: 0,87-1,19; p = 0,85). Se produjeron episodios de hipotensión arterial durante la intervención quirúrgica en el 41% de los pacientes del grupo de interrupción de los iSRA y en el 54% de los pacientes del grupo de continuación de los iSRA (riesgo relativo 1,31; intervalo de confianza del 95%: 1,19-1,44]). La duración media de la hipotensión, con una presión arterial media inferior a 60 mmHg, fue de 6 minutos (rango intercuartílico, 4-12 minutos) en el grupo de interrupción de los iSRA y de 9 minutos (rango intercuartílico, 5-16 minutos) en el grupo de continuación de los iSRA. La diferencia media en la duración de la presión arterial media por debajo de 60 mmHg fue de 3,7 minutos (intervalo de confianza del 95%: 1,4-6,0 minutos). No hubo otras diferencias en los resultados del ensayo.
Entre los pacientes sometidos a cirugía mayor no cardiaca, una estrategia de continuación del tratamiento con iSRA antes de la cirugía no se asoció con una mayor tasa de complicaciones posoperatorias frente a una estrategia de interrupción del tratamiento.
Comentario
Muchos de los pacientes sometidos a cirugía mayor tienen antecedentes de hipertensión arterial, diabetes e insuficiencia cardiaca y, por tanto, reciben tratamiento crónico con iSRA. Debido a la falta de datos concluyentes procedentes de ensayos clínicos aleatorizados, no se sabe con certeza si se deben suspender los iSRA antes de una intervención quirúrgica no cardiaca, ya que mientras que la continuación del tratamiento podría provocar hipotensión intraoperatoria, lo que podría dar lugar a eventos cardiovasculares posoperatorios e insuficiencia renal aguda; por otro lado, la interrupción del tratamiento podría causar hipertensión posoperatoria, insuficiencia cardiaca o arritmias.
Todo ello ha dado lugar a unas recomendaciones en las guías de práctica clínica poco sólidas. Las guías de 2014 de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Anestesiología afirmaron que la suspensión de iSRA en el preoperatorio debe considerarse en pacientes con hipertensión arterial. Ese mismo año, el American College of Cardiology/AmericanHeart Association, en su guía sobre evaluación y tratamiento cardiovascular perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, afirmaron que es razonable continuar con el tratamiento (clase IIa). Las guías más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología de 2022 también subrayaron la falta de datos, pero señalaron que la suspensión del tratamiento con iSRA en pacientes con hipertensión arterial y sin insuficiencia cardiaca debe considerarse (clase IIa) para prevenir la hipotensión intraoperatoria, y que la continuación del tratamiento con iSRA puede considerarse en pacientes con insuficiencia cardiaca (clase IIb).
Una de las principales razones para suspender los iSRA antes de la cirugía es el posible aumento del riesgo de hipotensión intraoperatoria, que se ha asociado previamente a complicaciones postoperatorias. Algunos estudios sugieren que el uso continuado de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se asocia a un mayor riesgo de hipotensión perioperatoria y posterior daño orgánico final, como insuficiencia renal, infarto de miocardio e ictus1. En el ensayo PREOP-ACEI (Prospective Randomized Evaluation of Preoperative Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition, la interrupción preoperatoria transitoria del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se asoció a un menor riesgo de hipotensión intraoperatoria2. En una revisión sistemática posterior también se observó una disminución del riesgo de hipotensión intraoperatoria al suspender los iSRA antes de la intervención quirúrgica, pero no se observó ninguna asociación con una disminución de la mortalidad o de los eventos cardiovasculares3. Por otra parte, también se ha demostrado que la suspensión de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina aumenta la hipertensión postoperatoria4.
En el ensayo STOP-or-NOT, la tasa de mortalidad por cualquier causa o de complicaciones postoperatorias graves a los 28 días tras la intervención fueron del 22% con cualquiera de las dos estrategias, un hallazgo que fue consistente en varios subgrupos. Aunque la hipotensión intraoperatoria fue más frecuente y prolongada entre los pacientes que continuaron con iSRA, esto no repercutió en el resultado primario del estudio, probablemente debido a la rápida corrección de la hipertensión intraoperatoria y la corta duración general de la hipotensión. El estudio sugiere que cualquiera de las estrategias, continuar o suspender los ISRA antes de la cirugía, puede ser segura, lo que permite flexibilidad en las estrategias de manejo preoperatorio. Por tanto, puede considerarse una estrategia de interrupción si existe una preocupación particular por la hipotensión, mientras que la continuación puede preferirse en pacientes preocupados por la interrupción del mismo o por motivos prácticos.
Los resultados del ensayo STOP-or-NOT ayudan al clínico a simplificar la atención de la mayoría de los pacientes en el preoperatorio, ya que ambas estrategias aportan un enfoque seguro.
Referencia
- Matthieu Legrand, Jeremy Falcone, Bernard Cholley, Helene Charbonneau, Amelie Delaporte, Adrien Lemoine, Matthias Garot, Alexandre Joosten, Claude Meistelman, Delphine Cheron-Leroy, Jean-Philippe Rives, Bruno Pastene, Antoine Dewitte, Stephanie Sigaut, Marc Danguy des Deserts, Cyrille Truc, Matthieu Boisson, Sigismond Lasocki, Philippe Cuvillon, Ugo Schiff, Samir Jaber, Morgan Le Guen, Anais Caillard, Stephane Bar, Edmundo Pereira de Souza Neto, Vincent Colas, Florin Dimache, Thibaut Girardot, Elsa Jozefowicz, Simon Viquesnel, Francis Berthier, Eric Vicaut,MD, Etienne Gayat, for the Stop-or-Not Trial Group.
- JAMA. Published online August 30, 2024. doi:10.1001/jama.2024.17123.
Bibliografía
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