Los antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM) reducen las hospitalizaciones y la muerte en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (IC-FEr), pero el beneficio en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección ligeramente reducida (IC-FElr) o insuficiencia cardiaca y fracción de eyección conservada (IC-FEc) no está claro. Se evaluó el efecto de los ARM en cuatro ensayos que incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca en todo el rango de fracción de eyección.
Se trata de un metaanálisis preespecificado de los ensayos RALES (espironolactona) y EMPHASIS- HF (eplerenona), en los que participaron pacientes con IC-FEr, y de los ensayos TOPCAT (espironolactona) y FINEARTS-HF (finerenona), en los que participaron pacientes con IC-FElr o IC-FEc. El resultado primario de este metaanálisis fue un compuesto de tiempo hasta la primera hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular. También se estimó el efecto de los ARM sobre los componentes de este compuesto, las hospitalizaciones totales (primeras o repetidas) por insuficiencia cardiaca (con y sin muertes cardiovasculares) y la muerte por todas las causas. También se evaluaron los resultados de seguridad, incluida la creatinina sérica, la tasa de filtrado glomerular, el potasio sérico y la presión arterial sistólica.
Se incluyeron 13.846 pacientes en los cuatro ensayos. Los ARM redujeron el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca (hazard ratio [HR] 0,77; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,72-0,83). Hubo una interacción estadísticamente significativa por ensayos y tratamiento (p para la interacción=0,0012) debido a la mayor eficacia en la IC-FEr (0,66 [0,59-0,73]) en comparación con la IC-FElr o la IC-FEc (HR 0,87 [0,79-0,95]). Se observaron reducciones significativas de la hospitalización por insuficiencia cardiaca en los ensayos de IC-FEr (HR 0,63 [0,55-0,72]) y en los ensayos de IC-FElr o IC-FEc (HR 0,82 [0,74-0,91]). Se observó el mismo patrón para el total de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca con o sin muerte cardiovascular. La muerte cardiovascular se redujo en los ensayos de IC-FEr (HR 0,72 [0,63-0,82]) pero no en los ensayos de IC-FElr o IC-FEc. La muerte por cualquier causa también se redujo en los ensayos de IC-FEr (HR 0,73 [0,65-0,83]), pero no en los ensayos de IC-FElr o IC-FEc.
Con un ARM, el riesgo de hiperpotasemia se duplicó en comparación con placebo (HR 2,27 [IC 95% 2-02-2-56]), pero la incidencia de hiperpotasemia grave (potasio sérico > 6-0 mmol/l) fue baja (2,9% frente al 1,4%); el riesgo de hipopotasemia (potasio < 3,5 mmol/l) se redujo a la mitad (7% frente al 14%).
En resumen, los autores concluyen que los ARM esteroideos reducen el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con IC-FEr y los ARM no esteroideos reducen este riesgo en pacientes con IC-FElr o IC-FEc.
Comentario
Este metaanálisis con cerca de 14.000 pacientes confirma los beneficios de los ARM en la IC. Los ARM esteroideos (eplerenona y espironolactona) reducen el riesgo de compuesto de muerte CV u hospitalización por IC en la IC-FEr, y un ARM no esteroideo (finerenona) redujo el riesgo de muerte CV u hospitalización por IC en la IC-FElr o IC-FEc. Estos resultados son consistentes en todos los subgrupos examinados.
Los ARM aumentaron el riesgo de hiperpotasemia, pero el riesgo de hiperpotasemia grave fue bajo (2,5%), y el riesgo de hipopotasemia se redujo a la mitad o más.
Por tanto, si teníamos claro el papel de los ARM esteroideos en los pacientes con FEVI inferior al 40%, formando parte de la cuádruple terapia, tras la publicación del estudio FINE-ARTS HF, entramos en una nueva etapa con finerenona en pacientes con IC y FEVI > 40%, formando el segundo pilar junto a los iSGLT2 en este tipo de pacientes.
A la revolución que supuso contar con el beneficio de los iSGLT2 en todo el espectro de la FEVI, sumamos actualmente los buenos datos de los ARM, sean esteroideos en FEVI reducida o finerenona en FEVI intermedia o conservada. Molécula con un futuro prometedor a la espera de los resultados en pacientes también con FEVI < 40%.
Referencia
Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis
- Jhund PS, Talebi A, Henderson AD, Claggett BL, Vaduganathan M, Desai AS, Lam CSP, Pitt B, Senni M, Shah SJ, Voors AA, Zannad F, Solomon SD, McMurray JJV.
- Lancet. 2024 Aug 30:S0140-6736(24)01733-1. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01733-1. Epub ahead of print. PMID: 39232490.
