El impacto pronóstico de la permeabilidad de la orejuela izquierda (OI) incluidos aquellos con y sin leak peridispositivo visible tras el cierre percutáneo sigue siendo incierto.
En este estudio se analizaron de forma prospectiva 519 pacientes con fibrilación auricular (FA) sometidos a cierre percutáneo de OI mediante dispositivo Watchman 2.5. Se compararon los eventos adversos, incluidos accidente cerebrovascular (ACV)/accidente isquémico transitorio (AIT), hemorragia grave, muerte cardiovascular, muerte por todas las causas y el combinado de eventos adversos mayores (MACE) entre pacientes con cierre completo y aquellos con permeabilidad de la OI evaluada por angiografía de tomografía computarizada (angio-TC) a los 3 meses del procedimiento.
La edad media de los pacientes fue de 70,4 ± 7,8 años, con 275 hombres y 238 con FA paroxística. La puntuación media de CHA2DS2-VASc fue de 3,7 ± 1,5 y la puntuación de HAS-BLED fue de 2,1 ± 0,9. De los pacientes incluidos 271 (52,2%) mostraron un cierre completo y se detectó permeabilidad de la OI por TC en 248 (47,8%) pacientes, de los cuales 196 (37,8%) con leak visible y 52 (10,0%) sin leak visible.
Durante una mediana de 1.193 (787-1.543) días de seguimiento, la presencia de permeabilidad de la OI se asoció con mayor riesgo de ACV/AIT (hazard ratio [HR] 3,22; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,17-8,83; p = 0,023) y MACE (HR 1,12; IC 95%, 1,06-1,17; p = 0,003).
La permeabilidad de la OI con leak visible se asoció con mayor riesgo de ACV/AIT (HR 3,66; IC 95%: 1,29-10,42; p = 0,015) y MACE (HR 3,71; IC 95%: 1,71-8,07; p = 0,001), aunque la permeabilidad sin leak visible mostró mayor riesgo de MACE (HR 3,59; IC 95%: 1,28-10,09; p = 0,015).
La incidencia de ACV/AIT (2,8% frente al 3,0% frente al 6,7% frente al 22,2%; p = 0,010), muerte cardiovascular (0,9% frente al 0% frente al 1,7% frente al 11,1%; p = 0,005) y MACE (4,6% frente al 9,0% frente al 11,7% frente al 22,2%; p = 0,017) aumentó con la presencia de mayor tamaño del leak (0, > 0 a ≤ 3, > 3 a ≤ 5 o > 5 mm respectivamente).
La edad avanzada y la interrupción del tratamiento antiplaquetario a los 6 meses fueron factores predictivos independientes de accidente cerebrovascular/AIT y MACE en pacientes con permeabilidad de la OI.
El estudio concluye que la permeabilidad de la OI detectada mediante angio-TC 3 meses después del cierre de la OI se asocia con un pronóstico desfavorable en pacientes con FA a los que se les implantó el dispositivo Watchman 2.5.
Comentario
El cierre percutáneo de la orejuela izquierda (CPOI) es una alternativa al tratamiento anticoagulante para la prevención del ictus en pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular y sangrado. La detección de un leak peridispositivo < 5 mm por ecocardiograma transesofágico (ETE) se considera aceptable según estudios iniciales, pero estudios recientes sugieren que incluso pequeños leaks pueden aumentar el riesgo embólico a largo plazo. La TC es una alternativa no invasiva a la ETE y puede ser más sensible para detectar fugas peridispositivo especialmente para la detección de fugas submilimétricas y defectos de endotelización. La TC proporciona una perspectiva detallada de la forma, el tamaño y el mecanismo del leak en comparación con la ETE, en la que normalmente sólo se informan las dimensiones de sobre la base de la anchura del chorro Doppler color.
En este artículo se evalúa el impacto pronóstico y los factores de riesgo de la permeabilidad de la OI detectada por angio-TC (definida como el coeficiente de atenuación en la OI distal al dispositivo > 100 UH en la fase arterial), incluyendo aquellos con y sin leak visible, en pacientes con FA que se sometieron a la implantación del dispositivo Watchman. Como limitaciones del estudio encontramos en primer lugar, que se trata de un estudio observacional y solo incluyeron pacientes sometidos a implante de un tipo de dispositivo, Watchman 2.5. Actualmente existe un nuevo modelo mejorado, Watchman FLX, que ha demostrado aumentar las posibilidades de conseguir un completo sellado de la orejuela. En segundo lugar, el tamaño de la muestra del estudio, especialmente el del grupo de permeabilidad de la OI sin leak visible, que fue de solo de 52 pacientes. En tercer lugar, el mecanismo del leak no se consideró en el estudio. Por último, se necesitan más datos acerca de si los tres meses posprocedimiento es el momento óptimo para la evaluación de la permeabilidad de la OI en el seguimiento.
A pesar de las citadas limitaciones del estudio, la permeabilidad de la OI detectada mediante TC a los 3 meses, incluso sin una fuga peridispositivo visible, se asoció a un aumento del riesgo de eventos adversos, por lo que estos pacientes deben ser evaluados y monitorizados cuidadosamente, considerándose el uso de terapia antiplaquetaria más prolongada para mejorar los resultados a largo plazo. Además, se detectó una relación dosis-respuesta entre la gravedad del leak y los eventos, lo que enfatiza la importancia de lograr un cierre completo en el momento del implante; si bien, la evaluación exhaustiva de una fuga peridispositivo debe tener en cuenta no solo sus dimensiones, sino también su posible mecanismo.
Es necesario una homogeneización en las definiciones y mecanismo de las fugas peridispositivo que ayude a determinar qué estrategias podrían ser útiles para reducir las tasas de permeabilidad de la OI tras el cierre percutáneo. Por otra parte, los datos a largo plazo sobre el tratamiento intervencionista del cierre de estos leaks son muy limitados.
Referencia
Prognostic impact of left atrial appendage patency after device closure
- Chen M, Yao PC, Fei ZT, Wang QS, Yu YC, Zhang PP, Li W, Zhang R, Mo BF, Zhao MZ, Yu Y, Yang M, Zhao Y, Gong CQ, Sun J, Li YG.
- Circ Cardiovasc Interv. 2024 May; 17(5): e013579.
Bibliografía
- Tholakanahalli VN. The dilemma of peri-device leaks after left atrial appendage closure. JACC Clin Electrophysiol. 2021;7:1585–1587.
- Agudelo VH, Millán X, Li CH, Moustafa AH, Asmarats L, Serra A, Arzamendi D. Prevalence, mechanisms and impact of residual patency and device-related thrombosis following left atrial appendage occlusion: a computed tomography analysis. EuroIntervention. 2021 Dec 3;17(11):e944-e952.
- Alkhouli, M, De Backer, O, Ellis, C. et al. Peridevice Leak After Left Atrial Appendage Occlusion: Incidence, Mechanisms, Clinical Impact, and Management. J Am Coll Cardiol Intv. 2023 Mar, 16 (6) 627–642.
- Zhao MZ, Chi RM, Yu Y, Wang QS, Sun J, Li W, Zhang PP, Liu B, Feng XF, Zhao Y, et al. Value of detecting peri-device leak and incomplete endothelialization by cardiac CT angiography in atrial fibrillation patients post WATCHMAN LAAC combined with radiofrequency ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2021;32:2655–2664.
- Qamar SR, Jalal S, Nicolaou S, Tsang M, Gilhofer T, Saw J. Comparison of cardiac computed tomography angiography and transoesophageal echocardiography for device surveillance after left atrial appendage closure. EuroIntervention. 2019;15:663–670.
- Charate R, Ahmed A, Della Rocca DG, Bloom S, Garg J, Pothineni NVK, DiBiase L, Turagam M, Gopinathannair R, Horton R, et al. Evaluation of multimodality LAA leak closure methods following incomplete occlusion: the LAA leak study. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15:2158–2170.
