Un tercio de los pacientes en los que se realiza un implante de prótesis aórtica percutánea (TAVI) tienen indicación de anticoagulación oral debido a la presencia de enfermedades concomitantes como es la fibrilación auricular. No existe demasiada evidencia sobre el manejo peri-procedimiento de la terapia anticoagulante en este tipo de pacientes. La interrupción de dicho tratamiento durante el procedimiento de TAVI podría disminuir el riesgo de sangrado, mientras que la no interrupción podría reducir el riesgo de eventos tromboembólicos.
Se realizó un ensayo multicéntrico, aleatorizado, abierto, con un diseño de no inferioridad incluyendo a pacientes que estando bajo tratamiento anticoagulante oral se les iba a implantar una prótesis aórtica percutánea. Los pacientes fueron aleatorizados con una proporción 1:1 a continuar o interrumpir el tratamiento anticoagulante oral peri-procedimiento. El objetivo primario del estudio fue un combinado de muerte cardiovascular, ictus de cualquier causa, infarto de miocardio, complicaciones vasculares mayores o sangrado mayor dentro de los primeros 30 días tras el implante.
Los objetivos secundarios del estudio fueron el sangrado relacionado con el procedimiento (sangrado tipo 1, 2, 3 y 4 según los criterios del Valve Academic Research Consortium [VARC-3]), eventos tromboembólicos atribuibles al procedimiento (ACV de cualquier causa salvo hemorrágico, AIT, infarto de miocardio o embolia sistémica) y muerte de cualquier causa. Se incluyeron un total de 858 pacientes, siendo 431 pacientes asignados al brazo de continuación del tratamiento y 427 pacientes al brazo de interrupción del tratamiento anticoagulante oral.
El objetivo primario del estudio ocurrió en 71 pacientes (16,5 %) en el grupo de continuación frente a 63 pacientes (14,8%) en el grupo de interrupción (diferencia de riesgo 1,7%; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: −3,1 a 6,6; p = 0,18 para no inferioridad). El número de eventos tromboembólicos fue de 38 pacientes (8,8%) en el brazo de continuación frente a 35 pacientes (8,2%) en el grupo de interrupción (diferencia de riesgo 0,6%; IC 95%: −3,1 a 4,4). Los eventos hemorrágicos ocurrieron en 134 pacientes (31,1%) en el grupo de continuación frente a 91 pacientes (21,3%) en el grupo de interrupción (diferencia de riesgo 9,8%; IC 95%: 3,9-15,6).
La conclusión del estudio es que una estrategia de continuación del tratamiento anticoagulante oral periprocedimiento en pacientes programados para el TAVI fue no inferior a una estrategia de interrupción de dicho tratamiento en relación con el objetivo combinado de muerte cardiovascular, ictus, infarto de miocardio, complicaciones vasculares mayores o sangrado mayor en los primeros 30 días tras el TAVI.
Comentario
Se trata de un estudio interesante puesto que aborda un problema prevalente en nuestro medio, ya que no es infrecuente que los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento de TAVI tengan indicación de anticoagulación oral por la presencia de fibrilación auricular concomitante. Este grupo de población, dado su avanzada edad (> 70 años) y la presencia de comorbilidades, tiene asociado un alto riesgo trombótico y hemorrágico. Esto hace que el manejo de la terapia anticoagulante durante el TAVI sea controvertido, ya que por un lado queremos reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas asociadas a la intervención interrumpiendo la anticoagulación oral y por otro lado no queremos exponer a los pacientes a una posible complicación trombótica periprocedimiento al discontinuar la misma.
En el presente estudio multicéntrico, se compara de forma aleatorizada el efecto de interrumpir o no la anticoagulación oral en un grupo de pacientes candidatos a TAVI. Las características basales de los pacientes fueron similares en los dos grupos y parecidas a los que podemos encontrar en nuestra práctica clínica diaria (edad media 81,1 ± 5,9 años, 34,5% de los pacientes eran mujeres y un 94,9% de los pacientes estaban anticoagulados por FA). Parece destacable el hecho, de que en ambos grupos el riesgo trombótico era alto con un CHA2DS2-VASc de 4,5 ± 1,4. Con respecto a la terapia antitrombótica de los pacientes, la mayor parte de ellos (81,9%) estaban en tratamiento con anticoagulantes orales directos (ACOD) (de los cuales un 30,6% tenía dosis reducidas de ACOD) y además un 12,5% de los pacientes estaban de forma concomitante con terapia antiagregante, principalmente clopidogrel. En aquellos casos en los que se interrumpió la anticoagulación antes del TAVI, esta se reintrodujo en un tiempo medio de un día tras la intervención, sin utilizarse en ningún caso la terapia puente con heparina.
En relación con el procedimiento, la gran mayoría se realizó a través de un abordaje transfemoral (98,7%) y el resto (1,3%) mediante un acceso subclavio. En un 79,8% de los casos se utilizó un acceso arterial femoral como acceso secundario y la punción femoral se realizó eco guiada en un 69,6% de los procedimientos. Con respecto a las válvulas implantadas, la gran mayoría (45,6%) fueron válvulas autoexpandibles de la familia Corevalve/Evolut (R, Pro, Pro+ y Fx) seguido de Edwards Sapien (Sapien 3 y Sapien 3 Ultra) con un 28% y Acurate Neo 2 en un 11,4% de los casos. Otras válvulas implantadas fueron Myval (7%), Portico/Navitor (6,2%) y de forma mucho menos relevante Hydra, Allegra y JenaValve. En 52,6% de los casos se realizó una predilatación de la válvula nativa antes del TAVI, siendo necesario posdilatar en el 18,3% de los pacientes. En lo que respecta, al cierre del acceso vascular principal se usó en la mayor parte de los casos el dispositivo Proglyde/Prostyle (76%), administrándose protamina tras finalizar el procedimiento en un 76,7% de los casos.
Analizando los resultados que arroja el estudio, no existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al objetivo primario: 71 pacientes (16,5%) en el grupo de continuación de la anticoagulación en comparación con 63 pacientes (14,8%) en el grupo de interrupción. Aunque numéricamente se observaron más complicaciones mayores hemorrágicas y vasculares y menos eventos trombóticos en el brazo de continuar la anticoagulación, en ningún caso se encontraron diferencias significativas con respecto a interrumpirla. Si analizamos de forma aislada los eventos cerebrovasculares tampoco se encontraron diferencias significativas, presentando un porcentaje no despreciable de las mismas en ambos grupos, 28 pacientes (6,5%) en el grupo de no interrupción frente a 27 pacientes (6,3%) en el grupo de interrupción (diferencia de riesgo 0,2%; IC 95%: −3,1 a 3,5). En este sentido, cabe reseñar que el uso de dispositivos de protección embólica cerebral fue del 9,9%, si bien la eficacia de este tipo de sistemas para reducir la tasa de eventos isquémicos no ha quedado aún bien establecida en la literatura1.
Por último y de forma global con respecto a las complicaciones hemorrágicas, se apreció una diferencia significativa a favor de suspender la anticoagulación presentando 98 eventos (21,3%) contra 134 (31,1%) en el grupo de la no interrupción (diferencia de riesgo 9,8%; IC 95%: 3,9-15,6). Si bien la gran diferencia entre ambos grupos se debió a sangrados de poca relevancia clínica (sangrados tipo 1 según la clasificación VARC-3; 12,9% en el brazo de interrupción frente al 21,6% en el brazo de no interrupción) y no existiendo diferencias importantes en cuanto a complicaciones hemorrágicas mayores (sangrados tipo 2, 3 y 4 según la clasificación VARC-3) siendo de 48 (11,1%) en el grupo de no suspender anticoagulación y 38 (8,9%) en el grupo de interrumpirla (diferencia de riesgo 2,2%; IC 95%: −1,8 a 6,3).
Estos resultados están de alguna forma en consonancia con los publicados en 2019 mediante una carta al editor en JACC por el grupo de Brinkert y colaboradores2, donde en un registro observacional retrospectivo que comparó dos grupos de 185 pacientes en los que se interrumpió o continuó el tratamiento anticoagulante durante el TAVI, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al objetivo primario del estudio (sangrado mayor periprocedimiento y/o complicaciones vasculares mayores a los 30 días; 10,2% continuación frente al 10,8% interrupción). En cuanto al objetivo secundario, se observó una tendencia a menor tasa de ictus en el grupo de continuación (0,6%) frente al grupo de interrupción (3,2%) que no alcanzó significación estadística (diferencia de riesgo 2,7%, IC 95%: −5,5 a 0,1%; p = 0,006). No existieron diferencias en cuanto al otro objetivo secundario que era la tasa de mortalidad anual (9,38% frente al 9,83%). Este mismo grupo publicó en 2021 un estudio similar donde de un total de 4.459 pacientes sometidos a TAVI, se incluyeron 584 pacientes que fueron tratados con continuación de la anticoagulación oral frente a 733 pacientes que se trataron con interrupción de la anticoagulación3. A los 30 días, se produjeron hemorragias graves o potencialmente mortales en 66 pacientes (11,3%) frente a 105 (14,3%; OR 0,86; IC 95%: 0,61-1,2; p = 0.39) y complicaciones vasculares graves en 64 (11,0%) frente a 90 (12,3%; OR 0,89; IC: 0,62-1,27; p = 0,52) de los pacientes con continuación e interrupción de la anticoagulación, respectivamente. La transfusión de hematíes fue menos frecuente en los pacientes que continuaron con la anticoagulación 80 (13,7%) frente a 130 (17,7%; OR 0,59; IC 95%: 0,42-0,81; p = 0,001). La supervivencia a los 12 meses fue del 85,3% en los pacientes con continuación de la anticoagulación y del 84% en los pacientes con interrupción de la anticoagulación (cociente de riesgos instantáneos 0,90; IC 95%: 0,73-1,12; p = 0,36). Los autores concluyen que la no interrupción del tratamiento anticoagulante durante el procedimiento de TAVI no incrementa el riesgo de sangrado ni de complicaciones vasculares mayores.
Volviendo al estudio que nos ocupa y en cuanto al análisis por subgrupos, destaca que en aquellos pacientes con un riesgo tromboembólico bajo (CHA2DS2-VASc < 5 puntos), alta fragilidad (Edmonton Frail Scale score mayor o igual a 5) y pacientes con enfermedad coronaria asociada se beneficiaban de forma significativa de suspender la terapia anticoagulante. Probablemente estos pacientes con riesgo trombótico bajo (CHA2DS2-VASc < 5 puntos) no se beneficien demasiado de reducir el riesgo trombótico no interrumpiendo la anticoagulación y si penalizan más las complicaciones hemorrágicas derivadas de la continuidad de la terapia. De igual manera, aquellos pacientes frágiles o con enfermedad coronaria (aunque no se especifica se asume que la gran mayoría de ellos tendrían tratamiento concomitante con antiagregación) tendrían un alto riesgo hemorrágico y se beneficiarían significativamente de reducirlo suspendiendo la anticoagulación antes del procedimiento.
Por último, en cuanto a las limitaciones del estudio, la mayor de ellas se encuentra en el diseño del mismo ya que en el objetivo primario combinado del estudio se engloban tanto eventos por sangrado (complicaciones hemorrágicas y complicaciones vasculares) como eventos trombóticos (ACV e infarto de miocardio), compensándose en cada brazo las fortalezas y debilidades de cada estrategia sin llegar a encontrar diferencias significativas entre ambas. Además, entre otras limitaciones, cabe destacar que se trata de un estudio abierto y sujeto, por tanto, a sesgos de selección de pacientes por parte de los investigadores que deciden qué pacientes se incluirán en el estudio y cuáles no. También, puesto que se trataba de un estudio con un perfil diseñado principalmente para evaluación clínica, no se realizaron estudios de neuroimagen y, por tanto, no se puede evaluar la afectación neurológica subclínica de los pacientes en ninguna de las dos diferentes estrategias. Adicionalmente y como limitación menor estos resultados, solo serían aplicables a los procedimientos de TAVI que se realicen por vía transfemoral y no deben aplicarse a otros accesos alternativos de mayor complejidad (subclavio, transcarotídeo y/o transcava).
A modo de resumen y, como opinión personal, quizás en el momento actual y a la espera de nuevas evidencias, una estrategia individualizada prestando atención a las comorbilidades del paciente, así como a su riesgo trombótico y/o hemorrágico, parece ser lo más prudente. Aunque los resultados de este estudio pueden interpretarse de forma ambigua, con los dispositivos y técnicas que manejamos en la actualidad, el hecho de no suspender la anticoagulación oral en aquellos pacientes candidatos a TAVI no parece aportar una reducción importante de las complicaciones trombóticas y, por el contrario, sí incrementar discretamente (aunque quizás no sea clínicamente relevante) el riesgo hemorrágico. Es posible que pacientes seleccionados de alto riesgo trombótico (pacientes añosos, ACV previo, disfunción VI grave, arteriopatía periférica, CHADS2-VASc2 elevado…) y con bajo riesgo hemorrágico pudieran beneficiarse de reducir su riesgo trombótico continuando la terapia anticoagulante durante el TAVI. Probablemente en un futuro próximo, con la mejora de los dispositivos y sobre todo la reducción del perfil de las vainas de liberación de la TAVI, se pueda reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas y entonces sí merezca la pena definir la no interrupción de la anticoagulación oral como estrategia por defecto en el manejo de la terapia anticoagulante antes del TAVI.
Referencia
Continuation versus interruption of oral anticoagulation during TAVI
- D.J. van Ginkel, W.L. Bor, H.M. Aarts, C. Dubois, O. De Backer, M.J.P. Rooijakkers, L. Rosseel, L. Veenstra, F. van der Kley, K.H. van Bergeijk, N.M. Van Mieghem, P. Agostoni, M. Voskuil, C.E. Schotborgh, A.J.J. IJsselmuiden, J.A.S. Van Der Heyden, R.S. Hermanides, E. Barbato, D. Mylotte, E. Fabris, P. Frambach, K. Dujardin, B. Ferdinande, J. Peper, B.J.W.M. Rensing, L. Timmers, M.J. Swaans, J. Brouwer, V.J. Nijenhuis, D.C. Overduin, T. Adriaenssens, Y. Kobari, P.A. Vriesendorp, J.M. Montero‑Cabezas, H. El Jattari, J. Halim, B.J.L. Van den Branden, R. Leonora, M. Vanderheyden, M. Lauterbach, J.J. Wykrzykowska, A.W.J. van’t Hof, N. van Royen, J.G.P. Tijssen, R. Delewi, and J.M. ten Berg, for the POPular PAUSE TAVI Investigators.
- N Engl J Med. 2024 Aug 31. Online ahead of print.
Bibliografía
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- Brinkert M, Keller LS, Moriyama N, et al. Safety and efficacy of transcatheter aortic valve replacement with continuation of oral anticoagulation. J Am Coll Cardiol 2019; 73 (15): 2004-5.
- Brinkert M, Mangner N, Moriyama N, et al. Safety and efficacy of transcatheter aortic valve replacement with continuation of vitamin K antagonists or direct oral anticoagulants. JACC Cardiovasc Interv 2021; 14: 135-44.
