El diagnóstico de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (IC-FEc) en pacientes con fibrilación auricular (FA) representa un reto clínico importante. Se han desarrollado dos herramientas de puntuación diagnóstica para ayudar al diagnóstico no invasivo de la IC-FEP: los sistemas de puntuación HFA-PEFF (Heart Failure Association Pre-test assessment, Echocardiography and natriuretic peptide, Functional testing, Final etiology) y H2FPEF.
El propósito de este estudio fue evaluar el rendimiento de estas dos herramientas de puntuación para el diagnóstico de la IC-FEP frente a un patrón oro de evaluación invasiva en una cohorte de pacientes con FA.
Los autores reclutaron a pacientes consecutivos con FA sintomática y fracción de eyección conservada que tenían programado un procedimiento de ablación de la FA. El diagnóstico invasivo de la IC-FEc se realizó durante el procedimiento de ablación de la FA, determinando la presión auricular izquierda media en reposo y tras la infusión de 500 ml de solución salina. Cada participante fue puntuado según los sistemas de puntuación no invasivos HFA-PEFF y H2FPEF. Se realizaron análisis de sensibilidad y especificidad para evaluar la exactitud de estos sistemas en el diagnóstico de la IC-FEc.
En total, se reclutaron 120 participantes. Se diagnosticó IC-FEc de forma invasiva en 88 (73,3%) participantes, mientras que 32 (26,7%) no presentaban IC-FEc. Utilizando la puntuación HFA-PEFF, 38 (31,7%) participantes tenían una alta probabilidad de IC-FEc y 82 (68,3%) una probabilidad baja o intermedia. Usando la herramienta H2FPEF, 72 (60%) de los participantes tenían una alta probabilidad de IC-FEc y 48 (40%) una probabilidad intermedia. Una puntuación alta de HFA-PEFF (≥ 5 puntos) diagnosticó IC-FEc con una sensibilidad del 40% y una especificidad del 91%. Por su parte, una puntuación alta de H2FPEF (≥ 6 puntos) lo hizo con una sensibilidad del 69% y una especificidad del 66%. La precisión diagnóstica global fue similar con ambas herramientas (AUC: 0,663 frente a 0,707, respectivamente; p = 0,636).
Frente a un patrón gold standard de referencia de diagnóstico invasivo de la IC-FEc, las puntuaciones HFA-PEFF y H2FPEF demostraron una precisión moderada en pacientes con FA, por lo que deben utilizarse con precaución en esta cohorte de pacientes.
Comentario
La fibrilación auricular (FA) y la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEc) son afecciones crónicas comunes que comparten factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos y manifestaciones clínicas, lo que facilita su coexistencia en la práctica clínica y complica el diagnóstico de IC-FEc en pacientes con FA. Mientras que la FA puede diagnosticarse fácilmente mediante un electrocardiograma, el diagnóstico de IC-FEc es más complejo y requiere una evaluación integral que incluya síntomas, signos, cambios estructurales y funcionales en el corazón, biomarcadores y parámetros hemodinámicos. La superposición de síntomas entre ambas patologías y la posibilidad de atribuir los signos clínicos a la FA pueden retrasar o dificultar el diagnóstico de IC-FEc, afectando el manejo clínico del paciente.
Esta incertidumbre se agrava porque tanto la FA como la IC-FEc elevan los niveles de péptidos natriuréticos, y los parámetros ecocardiográficos utilizados para diagnosticar la IC-FEc pueden no ser tan fiables en presencia de FA. Por tanto, resulta esencial disponer de algoritmos que faciliten la identificación precisa de IC-FEc en pacientes con FA.
El estudio de Ariyaratnam y colaboradores evalúa dos herramientas de puntuación diagnóstica, HFA-PEFF y H2FPEF, en 120 pacientes con FA sometidos a ablación de venas pulmonares. El diagnóstico invasivo se realizó midiendo la presión auricular izquierda en reposo y después de la infusión de líquidos, comparando los resultados con las puntuaciones no invasivas de ambos sistemas. El estudio reveló que el 73,3% de los pacientes fue diagnosticado de manera invasiva con IC-FEc, mientras que los sistemas de puntuación mostraron limitaciones significativas.
El HFA-PEFF identificó una alta probabilidad de IC-FEc solo en el 31,7% de los pacientes, con una sensibilidad del 40% y una especificidad del 91%, lo que indica su capacidad para excluir IC-FEc en pacientes con baja probabilidad, pero con un alto número de falsos negativos, particularmente en hombres jóvenes con obesidad. La obesidad, asociada a un fenotipo particular de IC-FEc caracterizado por niveles reducidos de NT-proBNP, mayor restricción pericárdica y mayor interdependencia ventricular, limita la utilidad del HFA-PEFF en esta población.
El H2FPEF mostró mayor sensibilidad (69%) pero menor especificidad (66%), con una alta proporción de falsos positivos en pacientes con FA y hemodinámicas normales en reposo, pero anormales bajo esfuerzo. Ambos sistemas mostraron una precisión diagnóstica moderada, con áreas bajo la curva (AUC) de 0,663 para el HFA-PEFF y 0,707 para el H2FPEF.
Es destacable que una alta probabilidad de IC-FEc en ambos sistemas de puntuación se asoció con la presencia de elevación de presión y disfunción auricular izquierda, lo que son características pronósticas importantes. Estos resultados subrayan que el diagnóstico hemodinámico invasivo sigue siendo el método más fiable para identificar IC-FEc en pacientes con FA, y que las herramientas no invasivas deben utilizarse con cautela.
La coexistencia de FA e IC-FEc representa un reto diagnóstico significativo. Aunque los sistemas de puntuación ayudan en la estratificación del riesgo, no resuelven por completo la incertidumbre diagnóstica en pacientes con puntuaciones intermedias. La alta prevalencia de IC-FEc no diagnosticada en pacientes con FA sugiere que muchos podrían necesitar pruebas invasivas adicionales, lo que plantea desafíos en términos de costo y accesibilidad. Además, ambos sistemas tienden a subdiagnosticar a pacientes con fenotipos menos reconocidos, como los jóvenes y obesos, en quienes la IC-FEc puede no ser evidente según los criterios actuales.
Es necesario adoptar un enfoque holístico para el manejo de los pacientes con FA sintomática, implementando un cribado sistemático para identificar IC-FEc y determinar qué pacientes se beneficiarían de terapias específicas para insuficiencia cardiaca, como los inhibidores de SGLT2, más allá del control del ritmo. Este enfoque tiene el potencial de mejorar significativamente los resultados clínicos al abordar la fisiopatología subyacente de la IC-FEc en pacientes con FA.
Dado que la IC-FEc es frecuente en esta población, es esencial desarrollar estrategias diagnósticas que identifiquen eficazmente las fases tempranas y los fenotipos no congestivos de la enfermedad en pacientes con FA. Esto requerirá más investigaciones para optimizar los algoritmos diagnósticos y diseñar enfoques terapéuticos integrados que aborden tanto la FA como la IC-FEc.
Referencia
- Jonathan P Ariyaratnam, Ricardo S Mishima, Kadhim Kadhim, Mehrdad Emami, John L Fitzgerald, Anand Thiyagarajah, Jenelle K Dziano, Jackson O Howie, Melissa E Middeldorp, Prashanthan Sanders, Adrian D Elliott.
- J Am Coll Cardiol HF. 2024;12(6):1015–1025.
