La estratificación basal del riesgo de cardiotoxicidad es esencial en cardio-oncología, ya que permite establecer estrategias de prevención, monitorización y tratamiento de la disfunción cardiaca asociada al tratamiento del cáncer (CTRCD, cancer therapy-related cardiac dysfunction).
El registro CARDIOTOX demostró en 2020 que la aparición de insuficiencia cardiaca (IC) sintomática o el desarrollo de disfunción ventricular con fracción de eyección (FE) < 40% impactan negativamente en el pronóstico de los pacientes con cáncer, incrementando su mortalidad. Identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una CTRCD significativa es clave para optimizar sus condiciones cardiovasculares y asegurar una buena tolerancia al tratamiento oncológico. A su vez, identificar a aquellos con bajo riesgo de cardiotoxicidad puede evitar estudios y seguimientos innecesarios.
Para determinar el riesgo basal de CTRCD, las guías de cardio-oncología de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2022 proponen el uso de la calculadora de riesgo de la Heart Failure Association (HFA) y la International Cardio-Oncology Society (ICOS) en seis grupos de tratamientos oncológicos. Estas calculadoras están basadas en revisiones sistemáticas de la literatura (incluyendo como ítems los factores que se asociaron a cardiotoxicidad en estudios previos), pero en el momento de publicación de las guías no habían sido validadas en mundo real.
El objetivo del estudio fue validar la calculadora de riesgo HFA-ICOS para la cardiotoxicidad inducida por antraciclinas en la cohorte del registro CARDIOTOX.
El estudio incluyó a todos los pacientes del registro CARDIOTOX que hubieran recibido antraciclinas. CARDIOTOX es un estudio prospectivo multicéntrico diseñado para identificar factores clínicos, de imagen y biomarcadores cardiacos asociados con un mayor riesgo de cardiotoxicidad en pacientes tratados con fármacos potencialmente cardiotóxicos. Se incluyeron adultos con riesgo basal moderado o alto de cardiotoxicidad entre abril de 2012 y octubre de 2017, con un seguimiento de hasta 24 meses tras el inicio del tratamiento oncológico, durante el cual se recogieron datos clínicos, muestras de sangre y parámetros ecocardiográficos de forma prospectiva.
Para el análisis actual, se estratificó el riesgo de los pacientes utilizando la calculadora HFA-ICOS para antraciclinas. La variable principal fue la aparición de CTRCD asintomática moderada o grave o CTRCD sintomática, según las definiciones de las guías de la ESC. Las variables secundarias incluyeron mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular. Los resultados se analizaron utilizando el modelo de Cox y la prueba de log-rank para evaluar su significancia estadística. Se generaron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier según la estratificación del riesgo con la calculadora HFA-ICOS y diagramas de Sankey para ilustrar el rendimiento predictivo de cada categoría de riesgo. Además, se emplearon métodos de discriminación y calibración para validación externa.
Se incluyeron 1.066 pacientes, con una edad media de 54 ± 14 años; el 81,9% eran mujeres y el 24,5% tenían más de 65 años. Según la calculadora HFA-ICOS, 571 pacientes (53,6%) fueron clasificados como de bajo riesgo de cardiotoxicidad, 333 (31,2%) como de riesgo moderado, 152 (14,3%) como de alto riesgo y 10 (0,9%) como de muy alto riesgo. El seguimiento medio fue de 54,8 meses, durante el cual fallecieron 197 pacientes (18,4%) y 718 (67,3%) desarrollaron CTRCD, de los cuales 45 presentaron cardiotoxicidad sintomática y 24 cardiotoxicidad asintomática moderada o grave. La incidencia de CTRCD y la mortalidad total aumentaron significativamente con el nivel de riesgo basal según la calculadora HFA-ICOS, de tal manera que aquellos pacientes considerados de muy alto riesgo fueron los que presentaban mayor incidencia de CTRCD significativa y mortalidad, seguidos de los pacientes con riesgo alto y moderado, en comparación con los pacientes de bajo riesgo.
La calculadora HFA-ICOS demostró una precisión global del 85,3% para predecir el desarrollo de cardiotoxicidad en pacientes clasificados como riesgo bajo o moderado, en comparación con los de riesgo alto o muy alto, y un valor predictivo negativo del 95,6%. El modelo predictivo mostró una buena calibración y discriminación para predecir CTRCD a los 12 meses.
En conclusión, la calculadora de riesgo HFA-ICOS es efectiva para la estratificación del riesgo de cardiotoxicidad en pacientes tratados con antraciclinas. Su fuerte correlación con la CTRCD y la mortalidad por todas las causas subraya su papel fundamental en la toma de decisiones clínicas y en el manejo de los pacientes en las unidades de cardio-oncología.
Comentario
En los últimos años ha habido importantes avances en el tratamiento del cáncer, lo que ha conducido a una mejora significativa en los resultados clínicos y a un aumento considerable en la supervivencia de los pacientes oncológicos. Sin embargo, este progreso también ha venido acompañado de un incremento en el riesgo de toxicidad cardiovascular, que ha emergido como una complicación potencialmente grave para estos pacientes. La conexión entre el cáncer y la enfermedad cardiovascular está bien documentada y va más allá de los factores de riesgo compartidos por ambas patologías. El tratamiento del cáncer, en particular, puede desencadenar diversas complicaciones cardiovasculares que impactan negativamente la mortalidad, la morbilidad y la calidad de vida de los pacientes. Entre los tratamientos más utilizados en oncología se encuentran las antraciclinas, con alta eficacia en el manejo de diversos tipos de cáncer, como el cáncer de mama y los linfomas. No obstante, las antraciclinas también están asociadas a un alto riesgo de cardiotoxicidad, derivado del daño directo a los cardiomiocitos, que puede variar desde cardiotoxicidad leve asintomática hasta disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca manifiesta1.
La toxicidad cardiovascular sigue siendo una de las principales preocupaciones en el manejo integral de los pacientes oncológicos. En respuesta a esta necesidad, han surgido las unidades de cardio-onco-hematología, cuyo objetivo es proporcionar un tratamiento oncológico seguro minimizando el riesgo de toxicidad cardiaca. Sin embargo, el gran volumen de pacientes con cáncer y enfermedades hematológicas dificulta que los servicios de cardio-oncología puedan encargarse de la evaluación y el seguimiento de todos ellos. Esto plantea la necesidad de establecer criterios de derivación claros para garantizar que aquellos pacientes con mayor riesgo de complicaciones reciban la atención especializada que necesitan. En este sentido, las guías de cardio-oncología de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2022 recomiendan el uso de la calculadora de riesgo de la Heart Failure Association (HFA) y la International Cardio-Oncology Society (ICOS) para identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento del cáncer (CTRCD)2. Esta calculadora de riesgo está formada por 5 grupos de variables: variables demográficas, factores de riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular previa, tratamiento cardiotóxico previo y niveles de biomarcadores cardiacos. Esta herramienta permite estratificar de manera efectiva el riesgo de cardiotoxicidad, estableciendo 4 categorías de riesgo de cardiotoxicidad (bajo, < 2%, moderado, 2 – 9%, alto, 10 – 19% y muy alto 20%), lo que facilita la identificación de aquellos pacientes que más se beneficiarán de un seguimiento en unidades especializadas3. Sin embargo, la escala HFA-ICOS se construyó a partir de los factores que se habían asociado a cardiotoxicidad en estudios previos, y no había sido validada, hasta el momento, en poblaciones del mundo real.
Este estudio publicado a partir de la cohorte del registro CARDIOTOX aporta información esencial para la práctica clínica, al ser el primero en validar la escala HFA-ICOS en una cohorte prospectiva del mundo real. Este estudio multicéntrico no solo demuestra la capacidad de la calculadora para predecir el riesgo de cardiotoxicidad sintomática o asintomática moderada o grave por antraciclinas, sino que también revela su correlación con la mortalidad. Este es un hallazgo particularmente relevante, ya que permite identificar de forma precisa tanto a los pacientes con alto riesgo, que requieren un seguimiento más estrecho, como a aquellos con bajo riesgo, en los que podrían evitar intervenciones innecesarias.
El registro CARDIOTOX, con su base de datos extensa y representativa del mundo real, muestra una incidencia global de cardiotoxicidad por antraciclinas del 67,3%, aunque solo el 6,5% de los pacientes desarrollaron formas graves de CTRCD4. Si bien estas formas graves de cardiotoxicidad son menos frecuentes, su impacto en la mortalidad es significativo. Por lo tanto, la identificación temprana de los pacientes de mayor riesgo es clave para la implementación de estrategias preventivas y la monitorización adecuada, factores que pueden influir en su pronóstico a largo plazo.
El uso de herramientas predictivas como la calculadora HFA-ICOS es esencial para mejorar la atención de los pacientes tratados con antraciclinas. Los resultados de este estudio demuestran que la estratificación del riesgo mediante la escala HFA-ICOS es un buen predictor no solo de cardiotoxicidad, sino también de mortalidad a 6 y 12 meses. Esto refuerza la necesidad de incorporar esta calculadora en la práctica clínica diaria, permitiendo una toma de decisiones más informada y personalizada en las unidades de cardio-oncología.
En conclusión, tras los resultados de este estudio, el uso rutinario de la escala HFA-ICOS está indicado para calcular el riesgo de cardiotoxicidad en los pacientes que recibirán tratamiento con antraciclinas. Su implementación permitirá identificar a aquellos que se beneficiarán de un seguimiento clínico más estrecho, optimizando así los recursos y mejorando el pronóstico cardiovascular y global de los pacientes oncológicos. Será necesario la realización de estudios similares para evaluar en vida real el resto de calculadoras de riesgo, especialmente aquellas de tratamientos antitumorales más nuevos con menor evidencia de los factores de riesgo asociados a cardiotoxicidad.
Referencia
- Rivero-Santana B, Saldaña-García J, Caro-Codón J, Zamora P, Moliner P, Martínez Monzonis A, Zatarain E, Álvarez-Ortega C, Gómez-Prieto P, Pernas S, Rodriguez I, Buño Soto A, Cadenas R, Palacios Ozores P, Pérez Ramírez S, Merino Salvador M, Valbuena S, Fernández Gasso L, Juárez V, Severo A, Terol B, de Soto Álvarez T, Rodríguez O, Brion M, González-Costello J, Canales Albendea M, González-Juanatey JR, Moreno R, López-Sendón J, López-Fernández T
- Eur Heart J. 2024 Aug 6:ehae496. doi: 10.1093/eurheartj/ehae496. Epub ahead of print. PMID: 39106857.
Bibliografía
- Cardinale D. Anthracycline-induced cardiomyopathy: clinical relevance and response to pharmacologic therapy. J Am Coll Cardiol. 2010 Jan 19;55(3):213-20.
- Lyon AR. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022 Nov 1;43(41):4229-4361.
- Lyon AR. Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology in collaboration with the International Cardio-Oncology Society. Eur J Heart Fail. 2020 Nov;22(11):1945-1960.
- López-Sendón J. Classification, prevalence, and outcomes of anticancer therapy-induced cardiotoxicity: the CARDIOTOX registry. Eur Heart J. 2020 May 7;41(18):1720-1729.
