El diagnóstico y la estratificación del riesgo del síndrome de Brugada (BrS) dependen de la presencia de un patrón electrocardiográfico (ECG) tipo 1 espontáneo (spT1); sin embargo, sus fluctuaciones espontáneas pueden llevar a un diagnóstico erróneo y a una subestimación del riesgo.
Este estudio tiene como objetivo evaluar el papel de la monitorización repetida de ECG en reposo y ambulatorio con derivaciones precordiales altas (HPL) para identificar un spT1 y evaluar su papel pronóstico. Los autores revisaron retrospectivamente los ECG de monitorización en reposo y ambulatorio con HPL de sujetos con BrS, y se analizó la presencia de spT1 asociado con arritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca (MSC). Se incluyeron 358 sujetos (77 con patrón spT1 en la presentación, Grupo 1, y 281 sin él, Grupo 2). En total, se revisaron 1.651 ECG en reposo con HPL y 621 ECG de monitorización ambulatoria o se describieron adecuadamente. Durante un seguimiento mediano de 72 meses (rango intercuartílico - IQR - 75), 42 de 77 (55%) sujetos en el Grupo 1 mostraron un spT1 en al menos un ECG. En el Grupo 2, 36 de 281 sujetos (13%) tuvieron un spT1 detectado (1,9 por 100 personas-año) y 23 en un registro ambulatorio con HPL (8%). Siete sujetos previamente asintomáticos, 4 de los cuales tenían un spT1 (cuatro en la presentación y uno durante el seguimiento), experimentaron eventos arrítmicos; el análisis de supervivencia indicó que un spT1, ya sea en la presentación o durante la vida, estaba asociado con eventos. Los modelos univariados mostraron que un spT1 estaba consistentemente asociado con un mayor riesgo (spT1 en la presentación: razón de riesgo [HR] 6,3, intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,4-28; p = 0,016; spT1 en el seguimiento: HR 3,1; IC del 95%: 1,3-7,2; p = 0,008).
En conclusión, la evaluación repetida del ECG y la monitorización ambulatoria con HPL son fundamentales para identificar el patrón transitorio spT1 del síndrome de Brugada y su riesgo asociado.
Comentario
Este elegante trabajo presentado por el grupo de cardiopatías y arritmias hereditarias de St. Georges Hospital (Londres) nos ofrece nuevas perspectivas acerca del comportamiento y capacidad predictiva de eventos del patrón tipo 1 electrocardiográfico en el síndrome de Brugada (SB). Si bien la aplicabilidad clínica no es alta, y probablemente variable según centros, la información procedente de este estudio refuerza la idea de la necesidad de una monitorización estrecha de pacientes con SB diagnosticados a través de test farmacológico de inducción con bloqueantes de canales de sodio.
El patrón de Brugada tipo 1 espontáneo ha mostrado repetidamente, en diferentes estudios y registros, su capacidad predictiva de eventos arrítmicos en el seguimiento. Además, es bien conocido también su carácter intermitente. Estos hechos quedan nuevamente probados en el estudio de Scrocco y colaboradores, pues tanto en una dirección como en otra se describe o bien la nueva aparición del patrón, o bien su desaparición en los ECG que sí lo tenían de base. Si bien el estudio no profundiza en las causas fisiopatológicas de este fenómeno, es importante recordar que la alteración del gradiente epicárdico en la corriente de sodio tiene un carácter dinámico, viéndose afectado por factores hormonales, temperatura corporal, situación de vagotonía y muchos otros moduladores del fenotipo. Esto es muy relevante de cara a la práctica clínica pues, como los autores defienden, la presencia del patrón espontáneo es muy necesaria, si no imprescindible, para que los pacientes sufran episodios de fibrilación ventricular (FV). Por ello, el reconocer el carácter dinámico del SB, sus potenciales desencadenantes y la necesidad de una vigilancia estrecha de estos - a veces sutiles- cambios electrocardiográficos, es de vital importancia para el cardiólogo que se enfrenta al SB.
Otra cuestión es la rentabilidad diagnóstica de realizar esta monitorización del patrón tipo 1, y el como realizarla. No se trata, estrictamente hablando, de un beneficio diagnóstico, pues son sujetos ya diagnosticados de SB. La finalidad va dirigida no al diagnóstico, sino a la detección del patrón espontáneo, que como sabemos cambia el perfil clínico y pronóstico de los pacientes. Los datos que se extraen del artículo no arrojan una rentabilidad especialmente elevada (13%) para este objetivo. Este hecho puede deberse a la naturaleza retrospectiva del estudio, donde se revisaron los ECG y Holter de 24 h con derivaciones precordiales derechas altas, pero con cierta variabilidad interpaciente, y en algunas ocasiones incluso sin la posibilidad de revisar los registros ECG, sino tan solo los informes. Ello, unido a un posible sesgo de selección al tratarse, a priori, de una cohorte de bajo riesgo (baja proporción de probandos y varones, y alta prevalencia de casos asintomáticos detectados en base a screening familiar en cascada), limita las inferencias pronósticas e infraestima la capacidad de la estrategia propuesta por los autores para detectar casos de patrón tipo 1 espontáneo en el seguimiento. Sin embargo, destaca la utilidad del Holter de 24 h (y ECG ambulatorio) con derivaciones precordiales derechas altas (2º y 3º espacio intercostal) como herramienta para aumentar la tasa de detección de patrón tipo 1 en el seguimiento. De hecho, esta fue la prueba diagnóstica más rentable. Se trata de un recurso no ampliamente disponible en todos los centros, pero estos resultados sugieren su aplicación en pacientes con mayor probabilidad pretest de desarrollar el patrón, como por ejemplo los varones con SB inducido por fármacos, desde un punto de vista práctico. Además, resulta interesante que gran parte de los Holter-ECG que fueron diagnósticos, lo fueron durante el primer mes de seguimiento, lo que sugiere una alta rentabilidad a corto plazo.
Por otra parte, un aspecto muy relevante, y controvertido, es la aplicación pronóstica de estos hallazgos. Los autores defienden que el hecho de detectar el patrón tipo 1 en el seguimiento aumenta el riesgo de eventos en el seguimiento hasta 3 veces respecto a no presentar este hallazgo. Estos datos deben ser tomados con cautela, si bien es ampliamente reconocido que el patrón de Brugada tipo 1 espontáneo es un factor reconocido de mal pronóstico. El mayor problema para esta conclusión se basa en la baja tasa de eventos observada (7 eventos arrítmicos de una cohorte total de 342 sujetos). Este dato, en sí, ya es extremadamente informativo acerca de la naturaleza de esta cohorte, y del SB inducido por fármacos en general, como una patología de bajo riesgo arrítmico. Dicho esto, el hecho de identificar un posible marcador adicional como es el “patrón de Brugada tipo 1 intermitente” es interesante y redunda en lo afirmado previamente: es necesario individualizar los casos, para detectar aquellos casos que, aunque no muestren patrón de Brugada tipo 1 espontáneo, no son claramente de bajo riesgo, como varones y quizá en presencia de síntomas o historia familiar. De hecho, los sujetos del estudio con eventos y que pertenecían al grupo 2 (SB inducido por fármacos) presentaban alguna de estas red flags que alertaban de un posible caso de mayor riesgo, más allá del patrón de Brugada tipo 1: uno de ellos tenía síncopes y un familiar directo con SB, y el otro presentaba un ECG basal anormal, si bien no diagnóstico de Brugada tipo 1; ambos casos, interesantemente, eran varones.
Finalmente, otro aspecto que no es tratado por los autores, pero de indudable interés, es la actitud a tomar ante la detección de un SB con patrón tipo 1 espontáneo pero intermitente. Se sugiere en el trabajo que el riesgo es similar a aquellos SB con patrón tipo 1 persistente, si bien los datos impresionan de un mayor riesgo en este último grupo (1,15% anual frente al 0,52% anual, todo esto analizado con precaución dada la baja tasa de eventos). Actualmente existen grupos que, ante los pacientes con SB tipo 1 espontáneo, indican un estudio electrofisiológico con estimulación programada, con implante de DAI en caso de inducibilidad de FV. Por el contrario, otros autores mantienen una actitud más conservadora con vigilancia estrecha de estos casos asintomáticos, sin indicar DAI salvo aparición de síntomas o factores adicionales. La actitud a adoptar con el grupo “intermedio” descrito en este trabajo de patrón tipo 1 intermitente, con un riesgo basal a priori menor que aquellos con patrón tipo 1 persistente, es controvertida. Se necesitan estudios con mayor tasa de eventos y más largo plazo, idealmente prospectivos, para responder a esta pregunta. En cualquier caso, no debe obviarse que las cohortes de pacientes asintomáticos con patrón de Brugada no espontáneo (inducido por fármacos) son en general de bajo riesgo, y las decisiones diagnóstico-terapéuticas deben balancear el riesgo beneficio aportado.
Referencia
- Scrocco C, Ben-Haim Y, Ensam B, Aldous R, Tome-Esteban M, Specterman M, Papadakis M, Sharma S, Behr ER.
- Europace. 2024 May 2;26(5):euae091. doi: 10.1093/europace/euae091. PMID: 38584469; PMCID: PMC11075785.
