La administración de suero salino hipertónico (SSH) combinado con diuréticos de asa intravenosos (i.v.) parece mejorar la respuesta diurética en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca (IC). Sin embargo, la eficacia y seguridad de esta terapia en el entorno ambulatorio no han sido evaluadas.
Este estudio multicéntrico, doble ciego y aleatorizado, incluyó a pacientes que presentaban un episodio de IC en situación de empeoramiento (ICW) que requirió diuréticos intravenosos y no cumplían con los criterios para hospitalización según el médico tratante.
Los pacientes incluidos debían presentar al menos dos signos de sobrecarga de volumen. Fueron aleatorizados 1:1 para recibir tratamiento con una infusión de 1 hora de furosemida i.v. más SSH (2,6–3,4% NaCl según los niveles plasmáticos de sodio) frente a una infusión de 1 hora de furosemida i.v. en la misma dosis (125-250 mg, dependiendo de la dosis basal de diurético de asa). Se recogieron parámetros clínicos, de laboratorio y de imagen al inicio del estudio y después de 7 días, y se planificó una visita telefónica a los 30 días.
El endpoint primario fue el volumen de diuresis a las 3 horas. Los criterios de valoración secundarios incluyeron: cambios en la natriuresis y el peso corporal a las 3 horas del inicio del tratamiento; cambios a los 7 días en los parámetros de congestión, en la clase funcional NYHA y la escala visual analógica. Los criterios de valoración de seguridad incluyeron: empeoramiento de la función renal dentro de los 7 días (definido como un aumento en la creatinina sérica de ≥ 0,3 mg/dl); alteraciones iónica definidas como hipopotasemia (K+ < 3,5 mEq/l) o hiperpotasemia (K+ > 5,5 mEq/l); eventos de IC aguda que requirieron tratamiento ambulatorio con diuréticos intravenosos, visita a urgencias u hospitalización por IC a los 30 días; y mortalidad por todas las causas u hospitalización por IC, y mortalidad cardiovascular a los 30 días.
En total 167 participantes (edad media: 81 años, 30,5% mujeres) fueron aleatorizados en 13 centros entre diciembre de 2020 y marzo de 2023. No hubo diferencias en la diuresis a las 3 horas entre los tratamientos (furosemida i.v. + SSH: 1099 ml frente a furosemida i.v.: 1103 ml; p = 0,963), natriuresis a las 3 horas (∆ +2,642 mEq/l, p = 0,559), o peso a las 3 horas (∆ +0,012 kg; p = 0,920). Los pacientes en el grupo de furosemida i.v. + SSH experimentaron una disminución significativa de peso a los 7 días (Δ −0,586 kg; p = 0,048). No hubo diferencias entre los tratamientos en cuanto al puntaje de congestión clínica, biomarcadores, diámetro de la vena cava inferior o la presencia de líneas B en la ecografía pulmonar. A los 30 días, el 26,5% de los pacientes en el grupo de furosemida i.v. + SSH frente al 33,3% en el grupo de furosemida i.v. experimentaron ICW (razón de riesgo 0,76; p = 0,330). La incidencia de muerte por cualquier causa u hospitalización por IC fue del 6% en el grupo de furosemida iv + SSH y del 8,3% en el grupo de furosemida i.v. (razón de riesgo 0,69; p = 0,521). La incidencia de empeoramiento de la función renal o alteraciones iónicas no fue significativamente diferente entre los dos grupos.
Con todo ello, los autores concluyen que una sola infusión de furosemida i.v. + SSH no mejoró la diuresis a las 3 horas ni los parámetros de congestión en pacientes ambulatorios con ICW. Esta terapia mostró un perfil de seguridad adecuado.
Comentario
La resistencia al tratamiento diurético es una realidad en nuestra práctica clínica diaria y en los últimos años ha surgido un gran interés por si la administración de SSH en pacientes con sobrecarga de volumen podría potenciar el efecto diurético. Este fundamento radica en la capacidad osmótica del suero salino, que consigue que el agua libre del espacio intersticial pase al compartimento intravascular. Esto contrarresta el efecto deletéreo de la depleción de volumen intravascular ocasionada por los diuréticos, que conlleva la activación neurohormonal del sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema simpático. El aumento del volumen circulante reduce la vasoconstricción de las arteriolas aferentes renales, aumenta la perfusión renal y mantiene la tasa de filtrado glomerular, con lo que aumenta la cantidad de diurético que alcanza la nefrona potenciando su efecto diurético1.
Hasta la fecha, varios estudios que incluían a pacientes hospitalizados por IC aguda han sugerido la superioridad de este enfoque para aumentar la diuresis y la pérdida de peso, mejorar la función renal, reducir la estancia hospitalaria y disminuir la incidencia de rehospitalización por IC al contribuir a solucionar la congestión persistente que presentan muchos pacientes al alta2-4.
El estudio SALT-HF se trata del primer estudio aleatorizado que evalúa la eficacia y seguridad del uso de SSH en pacientes ambulatorios pero que presentan datos de congestión ya que los pacientes incluidos debían presentar al menos dos signos de sobrecarga de volumen (edema periférico, ingurgitación yugular, ascitis o derrame pleural) y tenían un NT-proBNP > 1000 pg/ml o un BNP > 250 ng/ml. Además, los pacientes debían haber sido tratados con diuréticos de asa orales durante ≥ 1 mes antes de la inclusión, con una dosis de ≥ 80 mg de furosemida o ≥ 40 mg de torasemida por día. El diagnóstico de IC fue evaluado por el médico tratante basado en las guías actuales de IC.
Incluyó a 167 participantes [edad media, 81 años; rango intercuartílico (RIC), 73-87, 30,5% mujeres]. Siendo bastante representativos de la IC comunitaria, ya que la mitad de los participantes (n = 82) tenían una fracción de eyección > 50%; y la mayoría de los pacientes presentaron una alta carga de comorbilidades, con un índice de Charlson medio de 3 (RIC 2-4). Las comorbilidades comunes incluyeron diabetes mellitus (41%, n = 69), fibrilación auricular (80%, n = 134) y enfermedad renal crónica (64%, n = 107). La mayoría tenían una mala clase funcional NYHA (69% presentando NYHA III) y varios signos de congestión. El 90% de los pacientes (n = 151) presentaron edema y distensión yugular, y el 71% (n = 118) mostró líneas B pulmonares evaluadas por ecografía. El diámetro medio de la vena cava inferior fue de 23 mm (RIC 21-25), y los niveles plasmáticos de NT-proBNP y del CA125 estaban elevados (mediana de NT-proBNP 4969 pg/ml, RIC 2508-9328; mediana de CA125 46 U/l, RIC: 20–114).
Los pacientes se aleatorizaron a la administración de furosemida i.v. en 100 ml de suero fisiológico NaCl al 0,9% frente a furosemida + SSH; administrando este tratamiento durante 1 hora. La dosis administrada dependió de la dosis de diurético ambulatorio y del valor de sodio plasmático. Los pacientes con dosis domiciliaria de furosemida o equivalente (2 mg de furosemida se consideraron equivalentes a 1 mg de torasemida) igual o inferior a 160 mg recibieron 125 mg de furosemida mientras que los pacientes con dosis domiciliaria de furosemida o equivalente superior a 160 mg recibieron 250 mg de furosemida. En el grupo asignado a terapia con SSH, los pacientes con sodio en plasma entre 135 y 145 mEq/l recibieron 100 ml de solución fisiológica de NaCl al 0,9% más 10 ml de cloruro de sodio al 20% (NaCl total 2,9 g, contenido de Na+ 1,16 g, concentración de SSH 2,6%); y los pacientes con niveles de sodio entre 125 y 135 mEq/l recibieron 100 ml de solución fisiológica de NaCl al 0,9% más 15 ml de cloruro de sodio al 20% (NaCl total 3,9 g, contenido de Na+ 1,56 g, concentración de SSH 3,4%).
A las 3 horas del inicio del tratamiento se realizó la primera valoración, evaluando el volumen de diuresis, la presión arterial y el peso corporal, y se recogió una nueva muestra de orina. Siete días después de la aleatorización, se realizó una nueva evaluación clínica-multiparamétrica; similar a la que se pueda realizar en la práctica clínica diaria ya que se valoraron datos clínicos, exploratorios, analíticos y de imagen, así como eventos adversos, incluidas las hospitalizaciones o muertes entre el tratamiento y el séptimo día. Además, a los 30 días se contactó telefónicamente para evaluar su situación clínica, la clase funcional NYHA y la aparición de eventos incluidos en los objetivos primarios y secundarios y eventos adversos.
En contraste con los hallazgos de estudios previos, en este estudio doble ciego, una sola infusión de SSH con furosemida intravenosa en pacientes ambulatorios con IC congestiva no resultó en una mejora de la diuresis, la natriuresis u otros parámetros de congestión a corto plazo en comparación con la furosemida intravenosa sola. Aunque el tratamiento con furosemida intravenosa-SSH condujo a una pérdida de peso significativa a los 7 días, este resultado no parece ser un efecto directo de la intervención y podría estar influenciado por varios factores. Estos resultados aumentan la incertidumbre sobre si la combinación de furosemida intravenosa y SSH tiene algún beneficio adicional a corto plazo en comparación con la mayoría de los enfoques diuréticos tradicionales en pacientes ambulatorios con ICW.
Varios factores podrían explicar parcialmente la aparente falta de eficacia en el grupo de la SSH. Uno de ellos es la administración de SSH con un contenido en sodio de bajo a moderado (al tratarse de un entorno ambulatorio se prefirieron evitar dosis más altas, priorizando la seguridad) en una única dosis; además los pacientes estudiados presentaban claros datos de congestión, pero no estaban catalogados de presentar resistencia al tratamiento diurético intravenoso, quizá en un grupo de pacientes refractarios este tratamiento podría haber mostrado una mayor efectividad. No se observaron beneficios en la seguridad quizás debido a la administración de una sola dosis de tratamiento diurético durante un tiempo limitado (60 minutos). Por otra parte, el tamaño de la muestra puede no haber sido lo suficientemente grande para detectar diferencias significativas. Los autores plantean que se requieren estudios futuros para aclarar si una mayor concentración de sodio, un aumento en la frecuencia de las infusiones o un periodo de evaluación más prolongado pueden ser beneficiosos y seguros para los pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca congestiva aguda.
Referencia
- Marta Cobo Marcos, Rafael de la Espriella, Josep Comín-Colet, Isabel Zegrí-Reiriz, Jorge Rubio Gracia, Jose Luis Morales-Rull, Pau Llàcer, Pablo Díez-Villanueva, Santiago Jiménez-Marrero, Javier de Juan Bagudá, Carolina Ortiz Cortés, Maria Alejandra Restrepo-Córdoba, Josebe Goirigolzarri-Artaza, Jose Manuel García-Pinilla, Elvira Barrios, Susana del Prado Díaz, Esther Montero Hernández, Marta Sanchez-Marteles, Julio Núñez.
- Eur J Heart Fail. 2024 Jul 26. doi: 10.1002/ejhf.3390. Online ahead of print.
Bibliografía
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- Diaz-Arocutipa C, Denegri-Galvan J, Vicent L, Pariona M, Mamas MA, Hernandez AV. The added value of hypertonic saline solution to furosemide monother- apy in patients with acute decompensated heart failure: A meta-analysis and trial sequential analysis. Clin Cardiol 2023;46:853–865.
- Cobo Marcos M, Comín-Colet J, de la Espriella R, Rubio Gracia J, Morales-Rull JL, Zegrí I, et al. Design and baseline characteristics of SALT-HF trial: Hypertonic saline therapy in ambulatory heart failure. ESC Heart Fail 2024;11:1767–1776.
