El cierre percutáneo de orejuela izquierda es una terapia que podría conferir una protección adicional a los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular (ACV) agudo a pesar de una terapia anticoagulante en el contexto de una fibrilación auricular (FA) no valvular.
Se extrajeron los pacientes de la cohorte STR-OAC LAAO, la cual se trata de una colaboración internacional de 21 centros que realizaron el procedimiento entre los años 2010 y 2022. Se compararon con una cohorte control internacional que había sido publicada previamente en estudios prospectivos por los investigadores.
El objetivo del presente estudio fue comparar el cierre percutáneo de orejuela izquierda frente a la continuación del régimen habitual de tratamiento, siendo el objetivo primario el tiempo al primer ictus isquémico.
Se reclutaron un total de 433 pacientes [media (DS) edad, 72 (9); mujeres, 171(39%); hombres, 262 (61%), media (DS) score CHA2DS2-VASc 5 (1,6)]. Durante el seguimiento a dos años, 50 pacientes sufrieron un ictus isquémico, con una tasa anual de eventos de 2,8% en el grupo STR-OAC LAAO frente a un 8,9% en el grupo control. Se obtuvo como resultado que el cierre percutáneo de orejuela izquierda se asoció con un menor riesgo isquémico (hazard ratio 0,33; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,19-0,58; p <0,001). En el grupo intervención, la terapia anticoagulante fue suprimida en 290 pacientes (67%).
Los autores del estudio concluyen que en pacientes con FA no valvular y un evento isquémico, estando bajo tratamiento anticoagulante, el cierre percutáneo de orejuela conllevó un menor riesgo de padecer un ACV isquémico.
Comentario
El tratamiento anticoagulante oral (ACO) está establecido como el estándar para la prevención de ictus isquémicos en los pacientes que sufren fibrilación auricular. A pesar de ello un gran número de pacientes sufren un ictus isquémico estando anticoagulados.
Según la evidencia disponible el cambio de ACO no ha demostrado beneficio en la reducción de estos eventos (con una recomendación clase III en las recientes guías europeas de FA). Con esta evidencia y con el alto grado de recurrencia de ictus en este grupo de pacientes, el cierre percutáneo de orejuela izquierda se plantea como un tratamiento alternativo.
Hasta el momento actual ha surgido evidencia sobre la realización del procedimiento en pacientes que presentaban contraindicación para la anticoagulación oral a largo plazo, posicionándose como una alternativa en este subgrupo de pacientes. Así mismo, estudios recientes proponen la combinación de ambas terapias como una alternativa terapéutica, como ocurre en el estudio LAAOS III.
El presente estudio evaluó, de manera retrospectiva el tiempo hasta el primer ictus isquémico, encontrando diferencias estadísticamente significativas a favor del tratamiento percutáneo. En cuanto a las características del mismo, cabe destacar el uso mayoritario de dispositivos de dos casas comerciales, Watchman (54%) y Amplatzer (43%); la baja tasa de complicaciones en relación con el procedimiento, siendo las más frecuentes la complicación del acceso vascular y el derrame pericárdico; y los resultados a largo plazo, con una incidencia de leaks significativos en tan solo un 3% de los casos (11 pacientes). Por otro lado, la incidencia de trombos en el dispositivo fue de un 6% sin clara relación con la terapia antitrombótica seguida tras el procedimiento.
Con todo esto, debemos plantearnos la indicación del cierre percutáneo de orejuela izquierda en los pacientes con un ictus isquémico que padezcan una FA no valvular, ya no solo como terapia alternativa en aquellos que tienen una contraindicación para la ACO, sino de manera generalizada tras la recurrencia de un ACV isquémico. De la misma forma, habrá que tener en cuenta que esta técnica debe realizarse lo más precozmente posible tras la recurrencia, ya que el mayor riesgo de nuevos eventos se produce en las primeras semanas.
Si bien, no debemos olvidar que la evidencia actual es limitada y tiene una baja potencia estadística. El presente estudio puede estar sesgado por la inclusión de los pacientes más favorables para el procedimiento. También cabe destacar que la incidencia de trombosis del dispositivo no se asociaba a la terapia antitrombótica seguida tras la misma, incluso en el abandono de la misma, por lo que todavía faltan datos a este respecto.
Por todo esto, habría que plantear no solo la alternativa terapéutica sino la coadyuvancia entre estas dos terapias en la reducción de ictus isquémicos en pacientes con FA no valvular que ya han padecido un ictus. En esta línea se están desarrollando ensayos clínicos aleatorizados con dispositivos de cierre percutáneo, como son el CHAMPION-AF, el LAAOS-4, el ELAPSE y el CATALYST, que arrojarán más evidencia al respecto.
Referencia
Left atrial appendage occlusion vs standard of care after ischemic stroke despite anticoagulation
- Moniek Maarse, David J. Seiffge, David J.Werring, Lucas V. A. Boersma, and the STR-OAC LAAO Group; for the RAF, RAF-DOAC, CROMIS-2, SAMURAI, NOACISP, Erlangen Registry, and Verona Registry.
- JAMA Neurol. 2024;81(11):1150-1158. doi:10.1001/jamaneurol.2024.2882
