La parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) sigue presentando un alto porcentaje de mortalidad. La fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVsp) son las causas de PCR tratables mediante desfibrilación. Se desconoce si la posición de los parches del desfibrilador en posición anteroposterior (AP) o anterolateral (AL) afecta a los resultados en pacientes con PCEH por FV o TVsp.
En este estudio de cohortes prospectivo, que incluyó a pacientes con PCEH por FV o TVsp tratados por un único servicio de emergencia médico (SEM) en Norteamérica, se pretende determinar la asociación entre la posición inicial de los parches del desfibrilador y los resultados de la PCEH en estos pacientes.
Se incluyó a un total de 255 pacientes desde el 1 de julio de 2019 hasta el 30 de junio de 2023, con una posición inicial de los parches documentada como AP (158 pacientes [62,0%] o AL (97 pacientes [38,0%]. El objetivo principal fue el retorno de la circulación espontánea (RCE) en cualquier momento. Los objetivos secundarios incluyeron RCE sostenida (presencia de pulso al llegar al servicio de urgencias (SU); supervivencia hasta la admisión hospitalaria; supervivencia al alta hospitalaria; y supervivencia al alta hospitalaria con un buen resultado neurológico (puntuación de 2 o menos en la Categoría de Rendimiento Cerebral [CPC]).
En cuanto a los resultados obtenidos, se observó que los pacientes con colocación AP presentaron una mayor ratio de probabilidades ajustada (aOR) de RCE en cualquier momento (aOR 2,64; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,50-4,65), pero sin diferencias significativas en la presencia de pulso al llegar al SU (1,34; IC 95%; 0,78-2,30), supervivencia hasta la admisión hospitalaria (1,41; 0,82-2,43), supervivencia hasta el alta hospitalaria (1,55; IC 95%: 0,83-2,90) o supervivencia funcional al alta hospitalaria (1,86; IC 95%: 0,98-3,51). Por otro lado, se encontró una incidencia acumulativa significativamente mayor de RCE entre aquellos en riesgo con colocación inicial AP en comparación con AL (razón de riesgo de subdistribución 1,81; IC 95%: 1,23-2,67; p = .003).
En este estudio se concluye, por tanto, que en pacientes con PCEH y FV o TVsp, la colocación de los parches del desfibrilador en AP se asoció con un mayor RCE en comparación con la colocación AL.
Comentario
El presente estudio incluyó a 255 pacientes con PCEH en un ritmo inicial de FV o TVsp, independientemente de cualquier intento de desfibrilación previo realizado con un desfibrilador externo automático (DEA) o de su colocación. Se excluyeron a pacientes menores de 18 años, transferencias entre instalaciones, paradas de etiología traumática evidente y pacientes con orden de no reanimación (no RCP) preexistente.
De los 255 pacientes con PCEH, la mediana de edad fue 66 (55-74) años; siendo 63 (24,7%) mujeres. La colocación inicial de los parches fue AP en 158 pacientes (62,0%) y AL en 97 pacientes (38,0%). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las características basales según la colocación de los parches, con la excepción del peso estimado por SEM (peso medio: AP 88,5 [19,5] kg frente a AL 95,2 [33,5] kg; p = .05).
El estudio objetivó que los pacientes con colocación AP de los parches de desfibrilación presentaron mayores probabilidades ajustadas de RCE en cualquier momento (aOR 2,64; IC 95%: 1,50-4,65), pero no hubo diferencias en las probabilidades de presentar pulso al llegar a urgencias, supervivencia hasta la admisión hospitalaria, supervivencia al alta hospitalaria o supervivencia al alta hospitalaria con función neurológica favorable.
Hasta el momento, las guías del Consejo Europeo de Reanimación (ERC) recomiendan la posición AL como posición inicial preferida y las guías de la Asociación Americana del Corazón sugieren que tanto la posición AP como la AL son razonables para la desfibrilación de FV o TVsp. Sin embargo, ambas guías se basan en gran medida en estudios de cardioversión para la fibrilación auricular (FA), donde diversas revisiones sistemáticas y metaanálisis que comparan AP con AL en la cardioversión de la FA, han sugerido o bien que no existen diferencias en la colocación de los parches o que AL es superior a AP. Teniendo en cuenta las diferencias anatómicas entre aurículas y ventrículos, estos estudios en FA no deberían replicarse en casos de PCR en FV/TVsp, donde la posición en AP de los parches podría optimizar la transmisión de energía a través de los ventrículos, aumentando las probabilidades de éxito en la terminación de arritmias desfibrilables.
Al hilo de esto último, pocos estudios han evaluado la eficacia de la desfibrilación según la posición de los parches en pacientes con PCEH. Un análisis retrospectivo compara la colocación en AL (durante un ensayo clínico de 2009 a 2011), con la posición de AP (fuera del ensayo de 2006 a 2007), sin encontrar diferencias en la eficacia tras evaluar 5 segundos después de la desfibrilación. A diferencia de esto, en nuestro estudio se evaluó la RCE en lugar de la terminación de FV a los 5 segundos y tuvo en cuenta los cambios en la posición de los parches. Por otro lado, un ensayo más reciente (DOSE-VF), compara una posición inicial en AL con un cambio de vector a AP o que recibieron una desfibrilación externa secuencial doble después de un tercer intento de desfibrilación fallido. El riesgo relativo de RCE para el grupo de cambio de vector (parches a AP) en comparación con el uso continuo de la posición AL fue de 1,39 (IC 95%: 0,97-1,99). En este último estudio se compara el cambio a AP en lugar de evaluar los resultados según la posición inicial como nuestro presente estudio, por lo que no parece dejar del todo claro la posición óptima inicial.
Analizando otros resultados exploratorios con significación estadística de este estudio, la colocación en AP tuvo un mayor número de pacientes con RCE dentro de los 20 min posteriores a la llamada al 911 o al paro (si fue presenciado por SEM), menor proporción de cambio a un ritmo no desfibrilable y una menor proporción de administración de epinefrina en cualquier momento. Por otro lado, se probó una interacción significativa entre la colocación de los parches y el peso del paciente en el modelo ajustado (OR de interacción para la posición AP × peso de 1,03; IC 95%: 1,00-1,06; p = .048), con menor probabilidad de RCE en pesos estimados mayores de pacientes en posición AL, a pesar de que esta última posición podría tener una aplicación más rápida que la AP, y más aún en pacientes obesos. Resulta reseñable el bajo porcentaje (11%) de pacientes que recibieron descarga del DEA por testigos previo a la llegada de SEM, además de que los DEA suelen colocarse en la posición AL. Por lo que parece necesario una mayor disponibilidad de estos dispositivos y educación sociosanitaria, además de estudios que aporten información sobre la posición ideal de los parches, dada la mayor supervivencia y mejores resultados funcionales en PCEH donde existe uso del DEA por testigos antes de la llegada de SEM.
No podemos olvidar algunas posibles limitaciones del estudio como su diseño observacional, posible sesgo de selección a la hora de decidir la posición inicial de los parches (quedaba a discreción de los clínicos del SEM), un posible tamaño muestral insuficiente y restricciones en la generalización, pues involucra casos tratados por una única agencia de SEM.
En conclusión, este artículo refleja que la colocación inicial de los parches del desfibrilador en posición AP se asoció con una probabilidad significativamente mayor de RCE en comparación con la colocación inicial en AL en pacientes con PCEH y FV o TVsp. Además, refleja la necesidad de futuros ensayos clínicos aleatorizados e invita a reevaluar y estandarizar los protocolos de reanimación. En un contexto donde cada segundo cuenta, identificar y validar la mejor práctica podría tener un impacto significativo en la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.
Referencia
Initial defibrillator pad position and outcomes for shockable out-of-hospital cardiac arrest
- Joshua R. Lupton, Craig D. Newgard, David Dennis, Jack Nuttall, Ritu Sahni, Jonathan Jui, Matthew R. Neth, Mohamud R. Daya.
- JAMA Network Open. 2024;7(9):e2431673. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.31673.
