En este estudio de cohorte retrospectivo y multicéntrico los autores evaluaron las características de los pacientes con shock cardiogénico (SC) y los resultados asociados con el momento del implante de ECMO-VA o ECMELLA (uso combinado de ECMO y sistema Impella).
Se incluyeron un total de 330 pacientes. Se excluyeron los pacientes con SC poscardiotomía, aquellos que recibieron reanimación cardiopulmonar extracorpórea (ECPR) y en los que se inició el soporte más allá de las primeras 24 h. Los pacientes tratados con asistencia mecánica circulatoria (ACM) se estratificaron en función del momento del implante desde el inicio del SC en tres grupos: implantación temprana (<2 h), intermedia (2-12 h) o tardía (≥12 h-24 h). El evento primario fue la mortalidad acumulada a los 30 días, además se estudiaron las complicaciones hemorrágicas, isquémicas, la lesión cerebral hipóxica, la hemólisis, la necesidad de terapia de reemplazo renal y la sepsis.
El tiempo medio desde el inicio de SC al implante fue de 4 h (2,4-10,4 h). En 69 pacientes (20,9%) se implantó de forma temprana (intervalo de tiempo medio 1 h [0,5-1 h]), en 184 (55,8%) de forma intermedia (intervalo de tiempo medio de 4 h [3-6 h]) y en 77 (23,3%) de forma tardía (intervalo de 16 h [12,8-23 h]). Se analizaron las diferencias entre los pacientes con implante <12 h (grupo temprano e intermedio) frente al grupo retardado (12-24 h). Los pacientes con RCP >30 minutos (odds ratio [OR] 0,31; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,11-0,89; p=0,029) y SC secundario a IAMCEST (65,2% frente al 48,1%), tuvieron más probabilidades de un implante temprano, sin embargo, no hubo diferencias en cuanto a la presión arterial, la frecuencia cardiaca y el lactato previos al implante.
A los 30 días fallecieron 206 pacientes (tasa de mortalidad 63,3%), los pacientes con implante temprano mostraron una tasa de mortalidad ligeramente menor (58,1%) en comparación con el intermedio (64,7%) y tardío (64,4%). En el análisis ajustado no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el aumento del tiempo hasta el implante y la mortalidad por todas las causas (HR ajustada para soporte mecánico circulatorio con implante intermedio frente a temprano: 0,93, IC 95%: 0,59-1,46; p=0,74; HR ajustada para retrasado frente a temprano: 1,29; IC 95%: 0,78-2,13; p=0,33). Tampoco al ajustar por la edad, sexo, lactato previo, etiología del SC y RCP previa. En los pacientes con el implante temprano de ECMELLA la tasa de mortalidad fue más baja (42,9% frente al 74,5%; p=0,015). La hemólisis fue menor en los pacientes con implante temprano e intermedio (25,9% y 24,2% frente al 42,9%). No se observaron diferencias en el resto de las complicaciones estudiadas.
Los autores concluyen que el implante de asistencia circulatoria mecánica en pacientes en SC dentro de las primeras 24 h no se asoció con disminución de la mortalidad, apoyando el uso de ECMO-VA o ECMELLA en aquellos pacientes que experimentan un deterioro a pesar del tratamiento convencional.
Comentario
A pesar de que la evidencia científica ha arrojado resultados poco alentadores, en los últimos años la utilización de los dispositivos de asistencia circulatoria mecánica en pacientes con SC se ha incrementado. En el caso del ECMO-VA, el ensayo ECMO-CS1 reclutó 117 pacientes con SC aleatorizados al implante de ECMO-VA o a tratamiento conservador, sin demostrar diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad por cualquier causa. El estudio EURO SHOCK2 no pudo extraer conclusiones definitivas debido al escaso reclutamiento, aunque parecía existir una tendencia hacia la reducción de la mortalidad por cualquier causa en pacientes con SC secundario a IAMCEST soportados con ECMO-VA. El ECLS-SHOCK3 tampoco mostró diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad por cualquier causa a los 30 días (siendo del 49%) en pacientes con IAM y SC tratados con ECMO-VA en comparación con el tratamiento conservador. Este año se publicó el ensayo DANGER-SHOCK4, donde el implante de Impella-CP en pacientes con IAMCEST y SC aumentó la supervivencia a los 6 meses. A diferencia de los estudios anteriores, los pacientes incluidos fueron una muestra más homogénea, con criterios de inclusión más estrictos; excluyéndose los pacientes con PCR recuperada, que como sabemos presentan una mortalidad adicional tanto por su situación hemodinámica como por la lesión hipóxico-isquémica cerebral; los pacientes presentaron un estadio de shock menor (el lactato medio en el ECLS-SHOCK fue de 6,9 mmol/l, mientras que en el DANGER-SHOCK de 4,5 mmol/l) y, por último, la mayoría de los pacientes se aleatorizaron previo a la angioplastia. El análisis de este último estudio nos da algunas claves que podrían mejorar los resultados en el SC como son la selección adecuada de los pacientes y la importancia del timing. En los últimos años ha ganado importancia el concepto de tiempo “puerta-asistencia”, los últimos estudios observacionales realizados con ECMO-VA en pacientes con SC hasta la fecha han apoyado este concepto. Un estudio observacional coreano5) mostró que los pacientes con SC e implante de ECMO-VA de forma temprana (el tiempo medio fue de 0,9 h) presentaron una menor tasa de mortalidad a los 30 días. En un estudio observacional reciente6 que comparó el uso temprano de ACM (<24 h) con el tardío (>24 h) en pacientes con SC secundario a IAMCEST se mostró una menor tasa de mortalidad hospitalaria en los pacientes con implante temprano (0,90 [0,85-0,94]; p<0,001) independientemente de la asistencia utilizada (balón de contrapulsación, Impella, ECMO). Un estudio derivado del registro ELSO7 con 8.619 pacientes mostró una disminución en la tasa de mortalidad a los 30 días en aquellos pacientes en los que se inició el soporte con ECMO-VA en las primeras 24 h desde el ingreso, observándose el beneficio en pacientes menos “gravemente enfermos”.
El presente estudio a diferencia de los anteriores no mostró diferencias estadísticamente significativas entre el implante temprano, intermedio y tardío. A diferencia de los previos este estudio se centra en la búsqueda de beneficio en el implante exclusivamente en las primeras 24 h (<2 h, 2-12 h, 12-24 h). Aunque se excluyeron los pacientes con ECPR, cerca de la mitad (47,7%) habían sido reanimados previamente. El lactado medio fue de 7,55 mmol/l lo que refleja una situación de SC avanzada con estadios más profundos de hipoperfusión en comparación con los previos, pudiendo influir en los resultados. La tasa de mortalidad fue más alta con respecto a los observacionales previos, siendo del 63,3% (en el estudio derivado del registro ELSO fue del 52,6%, en el estudio coreano del 40,9%). La puntuación SAVE media fue de −7,5, lo que se corresponde con una probabilidad de supervivencia del 30%; en los pacientes con implante tardío se observaron puntuaciones menores de la escala SAVE a la mediana, asociándose a una tasa de mortalidad ligeramente mayor. Algo interesante es la disminución en la mortalidad a los 30 días de los pacientes a los que se implantó ECMELLA de forma temprana en comparación con los pacientes a los que se les implantó de forma tardía, con tasas menores de mortalidad en este grupo en comparación con los pacientes con implante de ECMO-VA solo (42,9% frente al 73%), lo que puede explicarse por la descarga precoz y la disminución de la poscarga sobre el ventrículo izquierdo que se produce durante la asistencia con ECMO-VA. Sin embargo, no disponemos de datos claros sobre cuándo y con qué dispositivo realizarla. En el estudio en más de la mitad de los pacientes (56,67%) se implantó ECMO-VA de forma aislada, en los pacientes con ECMELLA (42% de los casos), fue más frecuente el implante de ECMO-VA primero (37% de los pacientes). Respecto a los eventos adversos en el análisis ajustado solamente la hemólisis se asoció con mayor probabilidad al implante tardío (OR 2,49; IC 95%: 1,25-4,96; p=0,010).
Como limitaciones tenemos que señalar que se trata de un estudio observacional, pudiendo existir sesgo de selección, en la medida en que todos los pacientes fueron tratados con ECMO-VA o ECMELLA; no disponemos de información sobre parámetros hemodinámicos invasivos que nos aporten más información sobre la situación de SC. Sin embargo, por los datos analíticos del estudio, los pacientes pudieran encontrarse en estadios avanzados de hipoperfusión. Por último el 61,2% de los pacientes presentaron un SC secundario a un IAMCEST. No disponemos de información sobre la etiología del SC en el resto de los pacientes, lo que puede influir en los resultados dada la heterogeneidad existente en el SC y las diferencias en la mortalidad entre las diferentes etiologías.
El momento del implante de ECMO-VA continua siendo un tema controvertido. Sabemos que no todos los pacientes se beneficiarán de su utilización, por lo que no se recomienda el uso rutinario. Los ensayos clínicos previos han incluido muestras heterogéneas con un alto porcentaje de pacientes recuperados tras una PCR que hacen difícil seleccionar adecuadamente a los pacientes en la practica clínica diaria. Los futuros ensayos deben ir dirigidos por tanto al reclutamiento de muestras homogéneas de pacientes. Por otro lado, parece que la descarga precoz del ventrículo izquierdo puede tener beneficio en la disminución de la mortalidad, sin embargo, tampoco queda claro a qué pacientes, en qué momento ni en con qué dispositivo realizarla. Quizá los ensayos en camino, como UNLOAD-ECMO y REMAP-ECMO, nos aporten algo de luz sobre esto.
En definitiva, mientras esperamos resultados de nuevos estudios, debemos dirigir los esfuerzos en identificar de forma precoz a los pacientes con SC, individualizando cada paciente y valorando de forma conjunta por parte de un shock team en qué pacientes pueden superarse los beneficios frente a los riesgos del implante de una asistencia mecánica circulatoria.
Referencia
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