Las actuales guías de práctica clínica recomiendan vigilancia clínica y ecocardiográfica cada 6 a 12 meses en aquellos pacientes con estenosis aórtica grave asintomática y función sistólica ventricular izquierda conservada. Sin embargo, no disponíamos hasta la publicación de este estudio de datos procedentes de ensayos clínicos aleatorizados sobre si una estrategia de reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI) de manera precoz, adelantándonos a la aparición de los síntomas derivados de la estenosis aórtica grave, podría mejorar los resultados y el pronóstico de este grupo de pacientes.
El EARLY-TAVR es un ensayo clínico prospectivo desarrollado en 75 centros de Estados Unidos y Canadá en el que se asignó aleatoriamente a pacientes afectos de estenosis aórtica grave asintomática en una proporción 1:1 a terapia de reemplazo valvular aórtico transcatéter con una válvula balón-expandible vía transfemoral, o bien vigilancia clínica de acuerdo a las guías. El objetivo de valoración principal del estudio fue un objetivo compuesto de eventos totales de muerte por cualquier causa, ictus u hospitalización no planificada por causas cardiovasculares. La válvula aórtica percutánea utilizada en el estudio fue SAPIEN 3 o SAPIEN 3 Ultra (Edwards Lifescience).
Se aleatorizaron un total de 901 pacientes, 455 pacientes fueron asignados a la terapia de reemplazo valvular y 446 pacientes al brazo de seguimiento clínico. La edad media fue de 75,8 años, el score medio de riesgo de mortalidad STS fue de 1,8% y el 83,6% de los pacientes fueron considerados como de bajo riesgo quirúrgico. 122 pacientes dentro del grupo de tratamiento (26,8%) y 202 pacientes dentro del grupo de seguimiento clínico (45,3%) experimentaron eventos del endpoint primario (hazard ratio 0,50; intervalo de confianza del 95%: 0,40-0,63; p<0,001). La mortalidad por cualquier causa fue del 8,4% en los pacientes asignados a tratamiento y del 9,2% en los pacientes en vigilancia clínica, se documentó ictus en el 4,2% y 6,7% y hospitalización por causas cardiovasculares en el 20,9% y 41,7%, respectivamente. La mediana de seguimiento fue de 3,8 años y el 87% de los pacientes dentro del grupo de vigilancia clínica fueron reconvertidos a terapia reemplazo valvular percutánea durante dicho seguimiento. No hubo aparentes diferencias en los eventos adversos relacionados con el procedimiento entre los pacientes asignados inicialmente a reemplazo valvular y aquellos que durante el seguimiento clínico se sometieron al tratamiento.
Los autores de este trabajo concluyen que la estrategia de reemplazo valvular aórtico percutáneo precoz en aquellos pacientes con estenosis aórtica grave asintomática fue superior al seguimiento clínico recomendado por las guías al asociarse a una reducción significativa de incidencia de muerte, ictus y hospitalización por causas cardiovasculares.
Comentario
Estenosis aórtica grave, ¿tiene sentido esperar a que dé problemas?
La prevalencia global de estenosis aórtica supera el 3% en la población mayor de 65 años, cifras que ponen en relieve la frecuencia y peso que ocupa esta patología en nuestra práctica diaria. Las guías de práctica clínica actual contemplan como indicación clase I el reemplazo valvular aórtico en aquellos pacientes con estenosis aórtica grave que se encuentren sintomáticos, o bien en aquellos pacientes asintomáticos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 50%. Estudios retrospectivos y dos ensayos aleatorizados previos, entre lo que podemos destacar el estudio AVATAR, mostraron los posibles beneficios del recambio valvular aórtico quirúrgico de manera precoz en esta población de pacientes asintomáticos con fracción de eyección conservada, si bien estos trabajos incluían muestras pequeñas de pacientes más jóvenes que los que solemos encontrarnos en la práctica habitual y afectos muchos de ellos de valvulopatía bicúspide o estenosis aórticas muy graves.
El estudio EARLY-TAVR que nos ocupa, se diseñó con la intención de reevaluar y valorar posibles cambios en las guías de práctica clínica frente a la escasa o nula evidencia existente hasta el momento acerca de los resultados de una estrategia de reemplazo valvular aórtico precoz mediante técnicas transcatéter en pacientes asintomáticos.
Del diseño del estudio cabe destacar que la mayor parte de los pacientes seleccionados (más del 90%) fueron evaluados previamente mediante una ergometría para confirmar la ausencia de síntomas secundarios a la estenosis aórtica grave. En los pacientes con incapacidad para realizar ejercicio (por motivos variados, a destacar patología articular y ortopédica), se realizó una historia clínica y exploración exhaustivas, así como revisión de todo su historial. Una vez se confirmó la ausencia de síntomas, se procedió a la aleatorización de los pacientes siendo los motivos más comunes de exclusión la demostración de síntomas en la prueba de esfuerzo o razones anatómicas que imposibilitaban el reemplazo valvular transcatéter.
Las características basales de ambos grupos a estudio eran muy similares en cuanto a edad, proporción entre sexos, cardiopatía isquémica previa, niveles de NT-proBNP, prevalencia de valvulopatía aórtica bicúspide (cercana al 8%, inferior respecto a estudios similares), fracción de eyección del ventrículo izquierdo y los valores ecocardiográficos relativos a la estenosis aórtica como la velocidad máxima, área valvular aórtica estimada o gradiente medio transaórtico.
Adicionalmente al resultado primario compuesto analizado en el trabajo, se estudiaron otras variables secundarias que resultan de interés para comprender la evolución, pronóstico e impacto de la estenosis aórtica sobre la mecánica ventricular y el daño cardiaco producido. Entre ellos llama la atención un parámetro que los autores denominan “salud del ventrículo y aurícula izquierda” compuesto por una integración de medidas como el strain longitudinal global del ventrículo izquierdo, masa ventricular indexada o volumen auricular.
Los resultados de este estudio muestran que una estrategia de reemplazo percutáneo valvular aórtico precoz fue superior a la vigilancia clínica respecto al objetivo primario compuesto de mortalidad, ictus u hospitalización por causa cardiovascular y además presenta resultados favorables mantenidos a los 2 años, definiendo como resultado favorable que el paciente no falleciera en esos 2 próximos años por causas cardiovasculares y el score del cuestionario de calidad de vida Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) fuera de al menos 75 puntos sin reducirse en 10 puntos respecto al basal. Además, respecto a los marcadores de “buena salud ventricular y auricular” estudiados (GLS VI >15%; masa ventricular izquierda indexada <115 g/m2; volumen auricular izquierdo < 34 ml/m2) se observaron mejores resultados mantenidos a los 2 años igualmente en el brazo de tratamiento respecto de aquellos pacientes aleatorizados a vigilancia clínica. Este deterioro de la función ventricular y auricular en los pacientes en seguimiento sirve para destacar el escaso conocimiento existente todavía respecto a la progresión de la estenosis aórtica y sus efectos sobre la dinámica ventricular.
En los primeros 6 meses del estudio, 1 de cada 4 pacientes asignados a vigilancia clínica se sometieron por indicación clínica según guías a reemplazo valvular percutáneo, y más de un tercio de estos pacientes presentaban signos y síntomas avanzados secundarios a la valvulopatía. Transcurridos 2 años del comienzo del estudio, más del 70% de los pacientes en el brazo de vigilancia clínica presentaron indicación de reemplazo valvular percutáneo, lo cual sirve para destacar la rápida y frecuente aparición y progresión de los síntomas en esta patología. Además, estos pacientes presentaron deterioro de calidad de vida evaluado mediante el cuestionario KCCQ de manera previa a la intervención, con recuperación y mejoría significativa de la misma a los 30 días tras el procedimiento.
Cabe destacar que la estrecha vigilancia a la que se sometió a los pacientes en este estudio ha posibilitado recortar tiempos de espera desde el desarrollo de los síntomas hasta la intervención, realizando el procedimiento en el 87,9% de los casos dentro de los 3 primeros meses desde el comienzo de los síntomas.
Con estos datos sobre la mesa y cada vez más información sobre la evolución y pronóstico de la estenosis aórtica grave, algunos expertos comparan el tratamiento precoz de la misma con el inicio de tratamiento farmacológico modificador del pronóstico en la insuficiencia cardiaca, el cual a día de hoy nadie duda que resulta beneficioso iniciar ante disfunción ventricular aunque los pacientes se presenten asintomáticos.
De acuerdo a los resultados de este estudio, una estrategia de reemplazo valvular percutáneo precoz derivó en mejores resultados y evolución respecto a aquellos pacientes con estrecha vigilancia clínica, quienes presentaron en el seguimiento peor calidad de vida, más incidencia de eventos adversos y repercusión significativa de la estenosis aórtica sobre la mecánica ventricular y auricular. Cabe más que nunca preguntarse si una vez diagnosticada la estenosis aórtica grave tiene sentido esperar a que se desarrollen síntomas o se deteriore la función ventricular o si nuestros pacientes pueden beneficiarse de una terapia precoz que nos permita adelantarnos a su empeoramiento clínico y hemodinámico.
Referencia
Transcatheter aortic-valve replacement for asymptomatic severe aortic stenosis
- Généreux P, Schwartz A, Oldemeyer JB, Pibarot P, Cohen DJ, Blanke P, Lindman BR, Babaliaros V, Fearon WF, Daniels DV, Chhatriwalla AK, Kavinsky C, Gada H, Shah P, Szerlip M, Dahle T, Goel K, O'Neill W, Sheth T, Davidson CJ, Makkar RR, Prince H, Zhao Y, Hahn RT, Leipsic J, Redfors B, Pocock SJ, Mack M, Leon MB; EARLY TAVR Trial Investigators.
- N Engl J Med. 2024 Oct 28. doi: 10.1056/NEJMoa2405880. PMID: 39466903.
