Las complicaciones vasculares siguen siendo frecuentes en el implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) y un porcentaje significativo está relacionado con el acceso arterial secundario. Este artículo plantea la hipótesis de que la colocación de la segunda vaina unilateral y distal a la primera podría reducir las complicaciones vasculares, con seguridad y eficacia similares.
Para ello, se comparó retrospectivamente a los pacientes sometidos a TAVI con acceso unilateral como abordaje de primera elección con un grupo con acceso bilateral. El objetivo primario fue la incidencia de complicaciones vasculares relacionadas con el acceso femoral. Además, se realizó un análisis de propensity score teniendo en cuenta las diferencias en las características clínicas, vasculares y del procedimiento.
Se incluyó a un total de 217 pacientes, de los cuales 150 (69,1%) se sometieron a TAVI mediante acceso bilateral y 67 (30,9%) mediante acceso unilateral. Se produjeron complicaciones vasculares en el 16,0% del grupo de acceso bilateral y en el 10,4% del grupo de acceso unilateral (p=0,280). Tras el propensity score, la tasa global de complicaciones fue superior en el grupo de acceso bilateral (54,4% frente al 35,1%; p=0,038) debido a una mayor tendencia a complicaciones vasculares (26,3% frente al 12,3%; p=0,058) y una incidencia mayor de complicaciones hemorrágicas (17,5% frente al 1,8%; p=0,008).
Los autores concluyen que el TAVI con acceso unilateral es factible, seguro y mejora potencialmente la eficiencia de la intervención y la satisfacción del paciente, al tiempo que mantiene la capacidad de realizar intervenciones de rescate para tratar las complicaciones vasculares.
Comentario
Cada día son más los centros que realizan TAVI para el manejo de la estenosis aórtica grave. Sin embargo, esta técnica no está exenta de riesgos, siendo las complicaciones vasculares una de las más temidas1. Habitualmente, para el procedimiento se emplean dos accesos arteriales, siendo el abordaje más común el uso de las dos arterias femorales comunes. En este contexto, surge este estudio de cohortes retrospectivo que plantea la hipótesis de que obtener los dos accesos arteriales de forma unilateral (arteria femoral común y superficial del mismo lado) podría reducir dichas complicaciones.
Para ello, compara los pacientes que se sometieron en un centro de referencias en Países Bajos a TAVI con acceso bilateral en 2019 con los que el abordaje fue unilateral entre febrero del 2020 y febrero de 2021. Como objetivo primario se establece la incidencia de complicaciones vasculares relacionadas con el acceso femoral según los criterios Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3)2, y como objetivos secundarios la mortalidad por todas las causas a los 30 días, reingreso hospitalario por todas las causas a los 30 días, hemorragia a los 30 días, entre otros. En total se incluyeron 217 pacientes con características basales similares: 150 en el grupo bilateral y 67 en el unilateral. Posteriormente, y con la intención de minimizar posibles sesgos de selección, se aplicó un propensity score.
En cuanto a los resultados, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las complicaciones vasculares (14,0% en el grupo de acceso bilateral frente al 10,4% en el grupo de acceso unilateral; p=0,471). Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los objetivos secundarios. Sin embargo, tras aplicar el propensity score se evidenció una mayor tasa de complicaciones en el grupo de acceso bilateral (54,4% frente al 35,1%; p=0,038), debido principalmente a una mayor tasa de complicaciones vasculares (26,3% frente al 12,3%; p=0,058) y una incidencia mayor de complicaciones hemorrágicas (17,5% frente al 1,8%; p=0,008).
A la hora de interpretar los resultados hay varios factores a tener en cuenta. Por un lado, se trata de un diseño observacional retrospectivo, con los posibles sesgos que ello conlleva. Para tratar de minimizar esto, realizan un propensity score con la intención de homogeneizar los grupos. Sin embargo, cabe destacar que no se realizó un análisis multivariante.
Como principales debilidades se encuentran los sesgos de selección y seguimiento inherentes a los estudios de cohortes retrospectivos, el tamaño muestral reducido lo que se asocia con una baja potencia y la baja validez externa al ser un estudio unicéntrico. De la misma manera no se específica la complejidad que puede conllevar abordar un segundo acceso arterial en la misma arteria femoral, especialmente en su posible repercusión en la duración del procedimiento o el tiempo de escopia.
Por otra parte, cuenta con varias fortalezas, destacando el hecho de intentar resolver un problema clínico real como son las complicaciones vasculares derivadas del procedimiento de una manera original y apenas descrita3. De esta forma defienden la viabilidad y la seguridad del abordaje unilateral en términos de bajas tasas de complicaciones hemorrágicas y vasculares, logrando reducir el gradiente transvalvular. Además, intentan aplicar estrategias estadísticas para minimizar los sesgos inherentes al diseño, como es el propensity score. También destaca la garantía de disponer de un segundo acceso arterial de gran calibre en caso de complicación durante el propio implante (a diferencia del acceso radial o los procedimientos que se realizan con un único acceso femoral4,5) y mantener “intacta” la arteria femoral contralateral para posibles intervenciones futuras.
Como conclusión, se trata de un estudio que plantea la hipótesis de que obtener los dos accesos arteriales de forma unilateral podría reducir las complicaciones vasculares derivadas del TAVI, siendo necesario estudios más amplios, multicéntricos y aleatorizados para confirmar los beneficios de este enfoque.
Referencia
- Ana Rita Pereira, Ahmed A.M. al Jaffa, Jose Montero-Cabezas, Arend de Wegerc, Dario Candurac, Johan Wouter Jukemaa, Fatih Arslana, Madelien V. Regeera, Nina Ajmone Marsana, Frank van-der-Kley.
- International Journal of Cardiology. Volume 420, Article 132712.
