Clásicamente, la estrategia de control de ritmo en fibrilación auricular (FA) ha sido relegada a mejoría en términos de sintomatología y calidad de vida. Con la aparición de las ya no tan nuevas técnicas de ablación con catéter, más seguras y eficaces que el tratamiento antiarrítmico, este paradigma se ha puesto en duda. Es mucha la evidencia acumulada que sugiere una potencial mejoría pronóstica en sujetos sometidos a control de ritmo mediante ablación con catéter, especialmente algunos subgrupos de pacientes. Todo esto ha tenido como consecuencia que actualmente el control de ritmo se plantee en pacientes que históricamente se habrían destinado a control de frecuencia.
Traemos a continuación un estudio observacional, prospectivo y unicéntrico alemán publicado en 2024. Se reclutaron 953 pacientes con FA sintomática que iban a ser sometidos a un primer procedimiento de ablación con catéter mediante crioablación con balón. De ellos, 581 (61%) presentaban FA paroxística y 372 (39%) FA persistente. La población fue dividida en función de la edad siendo el punto de corte los 75 años, con el objetivo de comparar la eficacia y seguridad del procedimiento en ambos grupos etarios.
El endpoint de eficacia fue la recurrencia al año de FA, flutter o taquicardia auricular (TA), tras 90 días de periodo ventana post ablación. Se midió mediante la realización de un ECG a los 3 meses y cada 6 meses o cuando presentasen clínica compatible con FA. Se realizó también un seguimiento estrecho de ingresos relacionados con FA. Por otro lado, el endpoint de seguridad fue un compuesto de muerte por cualquier causa, ictus, accidente isquémico transitorio (AIT), cualquier complicación relacionada con el procedimiento que causase la muerte, complicaciones del acceso que requiriesen intervención, derrame pericárdico, taponamiento cardiaco, embolismo sistémico y parálisis del nervio frénico. La mediana de seguimiento fue de 18 meses. Solo fueron analizados los sujetos con seguimiento de al menos 12 meses.
Para maximizar la comparabilidad entre los dos grupos, se realizó un emparejamiento mediante propensity score match, según duración de la FA y distintos factores de riesgo de recurrencia.
El grupo de >75 años presentó mayores tasas de recurrencia al año tanto en el subgrupo de FA paroxística (19,7% frente al 28,5%. Hazard ratio (HR) 0,63; intervalo de confianza (IC) 95%: 0,4-0,99; p=0,045) como en el de FA persistente (25,9% frente al 38,8%; HR 0,62; IC 95%: 0,39-0,97; p=0,038) y también con independencia del tipo de FA (22,4% frente al 33,2%; HR 0,65; IC 95%: 0,47-0,9; p=0,01). Las diferencias continuaron siendo significativas a los 3 años del seguimiento en todos los subgrupos de FA.
En cuanto al endpoint de seguridad, se registraron 22 complicaciones (4,1% de los procedimientos). A pesar de que el número de complicaciones absoluto fue mayor en el grupo >75 años (9 eventos en <75 años frente a 13 en >75 años), no se observaron significativas entre ambos grupos (3,4% frente al 4,9%; p= 0,38).
Los autores del estudio concluyen, por tanto, que la crioablación con balón de FA en el paciente mayor es un procedimiento igualmente seguro, pero menos eficaz que en la población más joven, existiendo una relación lineal entre la edad y la menor eficacia del procedimiento. Esta relación es algo progresiva, sin existir una edad a partir de la cual la eficacia de la crioablación con balón se reduzca de forma drástica. De igual forma, concluyen que es en los pacientes mayores con FA persistente en quienes esta técnica es menos eficaz.
Comentario
El aislamiento de las venas pulmonares mediante crioablación con catéter se ha mostrado en múltiples ensayos clínicos aleatorizados (ECA) similar a la ablación con radiofrecuencia en términos de eficacia, con tasas de ausencia de FA al año, entorno al 80% en FA paroxística y 70% en FA persistente. De la misma forma, estos estudios mostraron una excelente seguridad con una incidencia de eventos adversos entorno al 3-5% en la población general1,2. Sin embargo, la seguridad y eficacia de la crioablación con catéter en la población mayor, más comórbida y con mayor grado de atriopatía sigue siendo objeto de debate.
Como suele ser habitual, la población mayor está infrarrepresentada en los diferentes ECA e incluso excluida en algunos de ellos. Sin embargo, son varios los estudios observacionales que han evaluado la seguridad y eficacia de la crioablación en la población mayor. Aunque con resultados dispares, la gran mayoría muestran una similar eficacia y seguridad a los principales ECA.
Una de las principales aportaciones de este estudio radica en el análisis por separado de la eficacia de los distintos grupos de FA, diferenciando muy bien las tasas de éxito según el estadio de la enfermedad. Cabe destacar que, incluso siendo un procedimiento menos eficaz en la población mayor, los autores constataron recidiva al año en el 28,5% en el subgrupo de FA paroxística en >75 años, posicionando la crioablación como una técnica efectiva en términos absolutos en la población mayor. En contrapartida, la escasa eficacia de la crioablación en los pacientes mayores con FA persistente la convierte, a priori, en un procedimiento con escaso beneficio. Si bien es cierto que el porcentaje de pacientes libres de recidiva al año no sería un adecuado medidor del beneficio en los pacientes con FA persistente sometidos a un procedimiento de crioablación. Los últimos ECA sugieren que en estas fases más avanzadas de la FA el beneficio del control de ritmo con catéter va de la mano de una reducción de la carga total de FA, no de la ausencia de FA.
En conclusión, los resultados de este estudio observacional sugieren que, aunque menos eficaz que en la población joven, la crioablación de venas pulmonares mantiene buenas tasas de éxito en la población mayor, esencialmente en la FA paroxística pudiendo ser una estrategia terapéutica a plantear en la población mayor.
Referencia
- Andreas A. Boehmer, Moritz Rothe, Christoph Keim, Elena Nussbaum, Lilli C. Wiedenmann, Katia Y. Schneider, Pascal Spork, Christian Ruckes, Bianca C. Dobre, Bernhard M. Kaess, Joachim R. Ehrlich.
- Canadian Journal of Cardiology, Volume 40, Issue 9, 1541 - 1550.
Bibliografía
- Andrade JG, Wells GA, Deyell MW, Bennett M, Essebag V, Champagne J, et al. Cryoablation or drug therapy for initial treatment of atrial fibrillation. N Engl J Med . 2021;384(4):305–15.
- Varley AL, Kreidieh O, Godfrey BE, Whitmire C, Thorington S, D’Souza B, et al. A prospective multi-site registry of real-world experience of catheter ablation for treatment of symptomatic paroxysmal and persistent atrial fibrillation (Real-AF): design and objectives. J Interv Card Electrophysiol . 2021;62(3):487–94.
