Aproximadamente la mitad de los eventos isquémicos recurrentes tras un infarto agudo de miocardio están relacionados con lesiones no culpables. En las últimas guías de síndrome coronario agudo de la Sociedad Europea de Cardiología, la revascularización completa tras un infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) tiene un nivel de recomendación IA. Sin embargo, y a pesar de que los pacientes con IAMSEST presentan mayor incidencia de eventos isquémicos en el seguimiento, la evidencia que apoya la revascularización completa en estos pacientes es menos robusta (IIa)1.
El estudio PECTUS-obs2 es un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico que busca relacionar la presencia de placas no culpables con estudio funcional mediante reserva fraccional de flujo (FFR) negativo, en pacientes con síndrome coronario agudo, con la incidencia de eventos MACE en el seguimiento.
Para identificar dichas placas de alto riesgo se utilizó la tomografía de coherencia óptica (OCT). Se definió una placa de alto riesgo como aquella que presenta al menos dos de las siguientes características: presencia de arco lipídico >90º; grosor mínimo de la capa fibrosa menor a 65 µm y/o presencia de placa rota o trombo.
En el estudio se analizaron 438 pacientes con IAMCEST (48,3%) o IAMSEST (51,7%), que tenían al menos una lesión intermedia no culpable (estenosis angiográfica entre 30-90%) y con test de FFR negativo (<0,80). El seguimiento fue de 2 años con una única pérdida de seguimiento.
Los pacientes con IAMSEST tenían una edad media más elevada (65 años) y un perfil de riesgo cardiovascular más alto.
El objetivo primario del estudio fue un combinado de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio no fatal y revascularización no planificada durante los 2 años de seguimiento.
Respecto a las características de las placas no culpables en pacientes con IAMSEST e IAMCEST, destaca que las lesiones tenían mayor área luminal mínima en pacientes con IAMSEST. En cuanto a las características de alto riesgo no hubo diferencias significativas en la prevalencia de placas de alto riesgo, 32% en IAMSEST y 35,9% en IAMCEST. La prevalencia de placas rotas y trombo fue igual en los dos grupos. Únicamente la presencia de placas con arco lipídico >90º fue significativamente mayor en los pacientes con IAMCEST.
La incidencia de eventos MACE en pacientes con al menos una placa de alto riesgo fue numéricamente superior en ambos grupos. El grupo de IAMSEST con una incidencia de 20% frente al 11,6% (hazard ratio [HR] 1,83; intervalo de confianza del 95%: 0,88-3,80) y el de IAMCEST con una incidencia de 11,5% frente al 5% (HR 2,39; IC 95%: 0,89-6,42). A pesar de la clara tendencia a presentar más eventos, no se alcanzó la significación estadística al analizar los dos subgrupos por separado.
Los pacientes con IAMSEST sin placas con criterios de alto riesgo constituían un grupo de bajo riesgo para nuevos eventos (incidencia a 2 años del 5%), mientras que los pacientes con IAMSEST y al menos una placa con estas características tenían una incidencia 4 veces superior (20%).
De entre todas las características de alto riesgo, la rotura de la placa fue la que presentó una relación más fuerte con la aparición de eventos, alcanzando la significación estadística en ambos grupos.
Comentario
En general la decisión de tratar placas no culpables tras un síndrome coronario agudo se basa en la significación angiográfica o fisiológica (FFR) de estas. Sin embargo, según estudios recientes la incidencia de MACE en estos pacientes a pesar de la revascularización completa sigue siendo elevada (23%) y en pacientes con IAMSEST llega hasta el 42% 3.
Estudios como el FLOWER-FFR4 no han conseguido demostrar la superioridad de la revascularización guiada mediante FFR en placas no culpables. Por ello cada vez se está dando más relevancia al estudio de las placas vulnerables, que sin necesidad de ser graves, podrían aumentar el riesgo de eventos coronarios.
El estudio PECTUS-obs2 consiguió demostrar una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de placas de alto riesgo identificadas mediante OCT en pacientes con síndrome coronario agudo y la incidencia de MACE a dos años.
En este subanálisis se busca encontrar si existen diferencias entre la forma de presentación clínica del infarto (con o sin elevación de ST) y las características de las placas no culpables.
En general el perfil de las placas no culpables en ambos grupos fue similar, aunque llama la atención que las de los pacientes con IAMSEST en general eran menos graves y aun así presentaron casi el doble de eventos durante el seguimiento. Esto se explica por el mayor riesgo isquémico en estos pacientes, con mayor edad media, más prevalencia de diabetes e hipercolesterolemia.
La prevalencia de placas de alto riesgo fue alta en ambos grupos (superior al 30%) y la incidencia de MACE fue numéricamente superior, aunque sin alcanzar la significación estadística por falta de volumen muestral (en el estudio principal PECTUS-obs2, analizando de forma combinada los dos grupos de pacientes, la relación de placas de alto riesgo y eventos, sí alcanzo la significación estadística).
Este estudio es observacional y plantea la necesidad realizar ensayos clínicos aleatorizados en el ámbito de la revascularización de placas funcionalmente no graves pero con características de alto riesgo. Están en marcha varios estudios en este aspecto como el INTERCLIMA5, COMBINE-INTERVENE6 y VULNERABLE7. Este último, es quizá el mejor diseñado para responder la pregunta dirigida específicamente a la placa no culpable, ya que se han reclutado exclusivamente pacientes con IAMCEST y placas no culpables vulnerables, funcionalmente no significativas.
Como conclusión, teniendo en cuenta la alta tasa de recurrencia de eventos en pacientes con síndrome coronario agudo, a pesar de revascularización completa guiada por estudio funcional. Cada vez hay más evidencia que apunta a que la búsqueda de placas de alto riesgo mediante OCT podría ayudar a mejorar estos resultados. De entre todas las características valoradas, la presencia de placas rota es la que se relacionan de forma más estrecha con un aumento de eventos adversos en el seguimiento.
Referencia
High-risk plaques in non-culprit lesions and clinical outcome after NSTEMI vs. STEMI
- Rick H.J.A. Volleberg, Jan-Quinten Mol, Anouar Belkacemi, Renicus S. Hermanides, Martijn Meuwissen, Alexey V. Protopopov, Peep Laanmets, Oleg V. Krestyaninov, Casper F. Laclé, Dirk J. van der Heijden, Saman Rasoul, Erik Lipsic, Laura Rodwell, Cyril Camaro, Peter Damman, Tomasz Roleder, Elvin Kedhi, Maarten A.H. van Leeuwen, Robert-Jan M. van Geuns, Niels van Royen.
- European Heart Journal - Cardiovascular Imaging 2025; 26: 197–206.
Bibliografía
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC guide lines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44:3720–826.
- Mol JQ, Belkacemi A, Volleberg RH, Meuwissen M, et al. Identification of anatomic risk factors for acute coronary events by optical coherence tomography in patients with myocardial infarction and residual nonflow limiting lesions: rationale and design of the PECTUS-obs study. BMJ Open. 2021;11(7):e048994.
- Hakeem A, Edupuganti MM, Almomani A, et al. Long- term prognosis of deferred acute coronary syndrome lesions based on nonischemic fractional flow reserve. J Am Coll Cardiol 2016;68:1181–91.
- Puymirat E, Cayla G, Simon T, et al. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2021;385(4):297-308.
- COMBINE-INTERVENE: combined ischemia and vulnerable plaque percutaneous intervention reduce cardiovascular events. gov identifier: NCT053330658.
- Interventional strategy for non-culprit lesions with major vulnerability criteria at OCT in patients with ACS (INTERCLIMA). ClinicalTrials.gov identifier: NCT05027984.
- Treatment of Functionally Non-significant Vulnerable Plaques in Patients With Multivessel ST-elevation Myocardial Infarction The VULNERABLE Trial (VULNERABLE). ClinicalTrials.gov identifier: NCT05599061.
