Este estudio abierto, aleatorizado y con grupos paralelos, realizado en dos centros terciarios de Irán, compara la anticoagulación con rivaroxabán (15 mg/día) frente a warfarina (INR 2,0-2,5) en pacientes con trombo intraventricular izquierdo tras un infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST).
Se incluyeron un total de 55 pacientes entre 18 a 80 años con trombo intraventricular izquierdo confirmado por ecografía transtorácica sin contraste dentro de las dos semanas posteriores al infarto, excluyendo aquellos con contraindicaciones a anticoagulantes directos (ACOD), sangrado activo, shock cardiogénico, insuficiencia renal grave (FG <30 ml/min) o anticoagulación previa. Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a recibir rivaroxabán o warfarina, en combinación con clopidogrel y aspirina, esta última se retiraba al séptimo día en ambos grupos.
El objetivo primario del estudio fue la completa resolución del trombo intraventricular a los 3 meses de seguimiento, evaluada mediante ecocardiografía transtorácica sin contraste, realizada por dos expertos en imagen de forma ciega e independiente.
Como objetivos secundarios se incluyó el porcentaje de pacientes con ictus y embolia sistémica, eventos cardiovasculares mayores (MACE), definidos como un compuesto de muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio o embolia sistémica, y mortalidad por cualquier causa a los 3 meses de la inclusión. El objetivo de seguridad fue la proporción de pacientes con eventos de sangrado mayor a los 3 meses.
Se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis preespecificado que incluyó un total de 5 estudios con pacientes con IAMCEST tratados con ACOD frente a warfarina, evaluando la resolución del trombo intraventricular izquierdo a los 3 meses.
Se incluyeron 50 pacientes en el estudio. Ambos grupos de tratamiento presentaban características basales similares, con una media de edad de 55 años y la mayoría varones (82%). El 90% de los pacientes se presentaron con IAMCEST anterior y el 98% fueron sometidos a angioplastia primaria.
Los resultados mostraron una completa resolución del trombo intraventricular a los 3 meses en 19/25 (76%) de los pacientes con rivaroxabán y en 13/24 (54,2%) con warfarina (riesgo relativo [RR] 1,40, p=0,12), evidenciando una tendencia a mayor resolución con rivaroxabán, aunque sin significación estadística.
No hubo eventos tromboembólicos ni sangrados mayores en ninguno de los pacientes durante el seguimiento. Sin embargo, en el grupo de rivaroxabán ocurrieron dos sangrados no mayores clínicamente relevantes: un paciente con hematuria y otro con rectorragia, ambos tratados de forma conservadora ambulatoriamente.
Se incluyeron en el metaanálisis cinco ensayos clínicos, incluido el estudio actual, con un total de 228 pacientes con trombo intraventricular izquierdo tras IAMCEST, de los cuales 116 fueron asignados a ACOD (51 a apixabán y 65 a rivaroxabán) y 112 a warfarina.
La resolución completa del trombo ventricular izquierdo se produjo en 93/115 (80,8%) de los pacientes con ACOD y en 79/112 (70,5%) de los pacientes con warfarina (RR 1,14; intervalo de confianza del 95%: 0,98-1,32; p=0,08). Los sangrados mayores ocurrieron en 2/116 (1,7%) y 9/112 (8%) de los pacientes con ACOD y warfarina, respectivamente (p=0,05).
A partir de los resultados de este ensayo, junto con el metaanálisis preplanificado, se concluye que en pacientes con IAMCEST complicado con trombo intraventricular, los ACOD son al menos tan efectivos y seguros como la warfarina en cuanto a resolución del trombo y al riesgo de sangrado mayor.
Comentario
La revascularización temprana mediante angioplastia primaria ha reducido la incidencia de trombo intraventricular tras un infarto agudo de miocardio (IAM), mejorando los resultados clínicos a corto plazo. No obstante, sigue siendo una complicación frecuente con una incidencia entre el 2,9% y 17% en función de las series, especialmente en infarto de miocardio anterior y disfunción ventricular izquierda. La presencia de trombo intraventricular se asocia a un riesgo cuatro veces mayor de ictus o embolia sistémica y el doble de mortalidad a largo plazo. Es por esto que surge la necesidad de estudiar y establecer el tratamiento anticoagulante más efectivo y seguro, a fin de reducir el riesgo de eventos tromboembólicos y mejorar el pronóstico de los pacientes1,2.
Tradicionalmente, los pacientes con trombo intraventricular izquierdo han sido tratados con antagonistas de la vitamina K (AVK), anticoagulantes que presentan múltiples interacciones medicamentosas y alimentarias y requieren de una monitorización frecuente de los niveles de INR. La dificultad para mantener el tiempo en rango terapéutico (TTR) debido a las múltiples interacciones expone a los pacientes a un mayor riesgo embólico.
En los últimos años los ACOD han surgido como una alternativa a los AVK, con un mejor perfil de seguridad y sin necesidad de monitorización. No obstante, a pesar de que los ACOD han demostrado ser eficaces en prevención de eventos tromboembólicos en otros escenarios clínicos como la fibrilación auricular o el tromboembolismo pulmonar, no existe suficiente evidencia en su uso en pacientes con trombo intraventricular izquierdo tras un IAM.
Por otro lado, los pacientes con trombo intraventricular izquierdo tras un IAM, van a requerir de triple terapia antitrombótica, lo que conlleva un mayor riesgo hemorrágico. Esto respalda la hipótesis de usar ACOD en este perfil de pacientes, dado su mejor perfil de seguridad. Sin embargo, su uso en este escenario sigue siendo controvertido debido a la limitada evidencia disponible. Algunos estudios sugieren una mayor resolución de trombo con ACOD sin aumento significativo del riesgo de sangrado, proponiéndose como una alternativa adecuada a los AVK en el manejo del trombo ventricular izquierdo tras un IAMCEST 3,4,5.
Este estudio busca aportar evidencia sólida para guiar el tratamiento en esta población, mostrando una tendencia favorable hacia los ACOD en comparación con la warfarina. Sin embargo, no se alcanzó la significación estadística en la resolución completa del trombo intraventricular a los 3 meses.
En cuanto a eventos adversos, no se registraron eventos tromboembólicos ni sangrados mayores en ninguno de los pacientes durante el seguimiento y únicamente se observaron dos sangrados no mayores clínicamente relevantes en el grupo con rivaroxabán. Sugiere que los ACOD podrían ofrecer un perfil de seguridad favorable en este contexto, similar a la warfarina, con la ventaja de no requerir monitorización.
A pesar de los resultados prometedores, existen algunas limitaciones en este estudio que deben ser consideradas. En primer lugar, el tamaño de la muestra es relativamente pequeño, lo que limita la capacidad de detectar diferencias estadísticamente significativas.
Otra limitación importante es que no se realizó ecocardiografía transtorácica (ETT) con contraste para la evaluación del trombo debido a limitaciones de recursos. La ETT sin contraste es una herramienta habitual en el diagnóstico de trombo intraventricular izquierdo, aunque su sensibilidad es limitada y puede generar falsos negativos. El uso de contraste mejora la sensibilidad, aunque sigue siendo moderada, siendo la resonancia magnética cardiaca el gold standard. Si bien las guías de práctica clínica recomiendan el uso de ETT con contraste para el diagnóstico de trombo intraventricular izquierdo, algunos estudios sugieren que su capacidad discriminativa es similar a la de la ETT sin contraste6.
En conclusión, este estudio aporta evidencia valiosa sobre el uso de ACOD en pacientes con trombo intraventricular izquierdo tras IAMCEST. Aunque los resultados no muestran diferencias estadísticamente significativas, se observa una tendencia favorable hacia los ACOD en términos de resolución de trombo y menor incidencia de sangrados mayores. El metaanálisis realizado refuerza estos hallazgos, aunque se necesitan más estudios para confirmar la superioridad de los ACOD sobre la warfarina en este escenario.
A pesar de las limitaciones, los resultados sugieren que los ACOD podrían ser una opción razonable para el manejo de estos pacientes, mejorando la práctica clínica en el tratamiento de una complicación grave y potencialmente mortal.
Referencia
- Yaser Jenab, Parham Sadeghipour, Reza Mohseni-Badalabadi, Raheleh Kaviani, Kaveh Hosseini, Yeganeh Pasebani, Hamid Khederlou, Ali Rafati, Zohre Mohammadi, Sepehr Jamalkhani, Azita Haj Hossein Talasaz, Ata Firouzi, Hamid Ariannejad, Mohammad Javad Alemzadeh-Ansari, Sajjad Ahmadi-Renani, Mohsen Maadani, Melody Farrashi, Hooman Bakhshandeh, Gregory Piazza, Harlan M. Krumholz, Roxana Mehran, Gregory Y.H. Lip, Behnood Bikdeli.
- EuroIntervention. 2025;21:82-92.
Bibliografía
- Wang P, Ye X, Yan D, Peng Y, Zhang Z. Incidence and risk factors of left ventricular thrombus in acute ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention: a meta-analysis. Med Princ Pract. 2022;31(5):415–423.
- Kurt D, Yılmaz E, Çamcı S, Aydın E, Çelik Ş. Incidence and predictors of left ventricular thrombus formation after acute myocardial infarction with ST-segment elevation. 2023 Dec 14;15(12):e51234.
- Liang J, Wang Z, Zhou Y, Shen H, Chai M, Ma X, et al. Efficacy and safety of direct oral anticoagulants in the treatment of left ventricular thrombus after acute anterior myocardial infarction in patients who underwent percutaneous coronary intervention. Curr Vasc Pharmacol. 2022;20(6):517-26.
- Zhang Z, Si D, Zhang Q, Qu M, Yu M, Jiang Z, et al. Rivaroxaban versus vitamin K antagonists (warfarin) based on the triple therapy for left ventricular thrombus after ST-elevation myocardial infarction. Heart Vessels. 2022;37:374-84.
- Leow AS-T, Sia C-H, Tan BY-Q, Loh JP-Y. A meta-summary of case reports of non-vitamin K antagonist oral anticoagulant use in patients with left ventricular thrombus. J Thromb Thrombolysis. 2018 Jul;46(1):68-73.
- Phuah Y, Tan YX, Zaghloul S, Sim S, Wong J, Usmani S, et al. A systematic review and meta-analysis of transthoracic echocardiogram vs. cardiac magnetic resonance imaging for the detection of left ventricular thrombus. Eur Heart J Imaging Methods Pract. 2023;1:1-9.
