La técnica de provisional stenting (PS) es el enfoque recomendado actualmente para la mayoría de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) sobre lesiones en bifurcación1.
En muchas ocasiones, tras el implante del stent en el rama principal (RP), la realización de esta técnica requiere tratar el rama secundaria (RS), sin embargo, no existe actualmente consenso sobre cuál es la mejor técnica de dilatación con balón sobre el RS. Las dos técnicas de PS más estandarizadas que involucran el tratamiento de la RS una vez implantado el stent en el RP son:
- Técnica de optimización proximal (POT) del stent en RP + kissing balloon + POT final (PKP).
- POT del stent en RP+ dilatación aislada del RS+POT final (PSP).
El ensayo CRABBIS (Comparison of Results Achieved by different Ballooning techniques in Bifurcation Stenting) tiene como objetivo comparar los resultados de estas dos técnicas, PKP frente a PSP, analizando la geometría final del stent mediante tomografía de coherencia óptica (OCT).
Se trata de un ensayo de superioridad, prospectivo, abierto, aleatorio, unicéntrico llevado a cabo en la Fondazione Policlínico Universitario Agostino Gemelli de Roma. En él se incluyeron lesiones coronarias en bifurcación (LCB) de novo que afectaban al tronco común izquierdo (TCI) o a bifurcaciones de ramas grandes (diámetro de RS >2,75 mm y referencia distal de RP >3,5 mm), incluyendo todas las Medina2 excepto la 0.0.1. Tras la predilatación e implante de stent en la RP se realizaba un POT con balón 1:1 al diámetro proximal del RP, se recruzaba en retroceso al RS a través del stent y se aleatorizaba 1:1 para PKP o PSP. En el caso del PKP tras el recruce al RS se realizaba kissing balloon con balones cortos 1:1 al tamaño del RP distal y del SB y se finalizaba con POT. En el caso del PSP, tras el recruce se dilataba el SB con un balón 1:1 con el diámetro de referencia del RS buscando una mínima protusión del balón en la carina, para finalizar igualmente con un POT. Las configuraciones geométricas de los stents resultantes de estas dos técnicas eran evaluadas mediante OCT en 5 puntos distintos de la bifurcación.
El endpoint primario del estudio fue la mínima expansión del stent (MSE) a nivel del RP distal, calculada en porcentaje como la ratio entre el área mínima del stent en ese segmento y la correspondiente área de referencia de la luz del vaso a ese nivel. Los endpoints secundarios principales fueron la MSE en los otros segmentos de la LCB, la máxima distancia y área de malaposición del stent, el índice de excentricidad (diámetro menor/diámetro mayor del stent) y la longitud del scaffolding del RS (diferencia entre el diámetro máximo del stent a nivel del core de la bifurcación y del RP distal).
En total se incluyeron 60 procedimientos (30 PKP y 30 PSP con la aleatorización 1:1) realizados entre enero de 2023 y octubre de 2024. La edad media de la población a estudio fue de 70,3±9,4 años y cabe destacar que no existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en lo que a características clínicas se refiere (factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades, tratamiento antiagregante/anticoagulante recibido, FEVI, etc.). La presentación del cuadro clínico como síndrome coronario crónico fue del 53,3% en el brazo de PKP y del 70% en el de PSP (p=0,184). Las LCB tratadas tampoco tuvieron diferencias de peso estadístico entre ambos grupos en lo que a características de la placa, ángulo o clasificación de Medina se refiere, siendo la mayoría de las LCB del TCI (86,7% frente al 83,3% en PKP frente a PSP con p=1,000). Tampoco las hubo en los stents implantados en el RP ni en los balones empleados para los POT en cuanto a longitud, diámetro, ni presión de inflado.
Los resultados principales del estudio fueron una mayor MSE en el RP distal del grupo sometido a PKP (99,3±12,7% frente a 83,8±19,5%; p<0,001). También se observó una mayor MSE en el core de la bifurcación del PKP, pero no se observaron diferencias en el resto de segmentos proximales. El diámetro máximo del stent y la longitud del scaffolding del SB también fueron mayores en el brazo PKP. En cuanto al análisis de la aposición del stent, se objetivaron mayores áreas y distancias de malaposición tanto en el core de la bifurcación como en el RP distal en el grupo de PSP. Por el contrario, no se objetivaron diferencias significativas en el índice de excentricidad en ningún segmento. Por concluir, y en la línea de los resultados anteriores, se objetivó en la RP distal una mayor tasa de subexpansión (26,7% frente al 3,3%; p=0,026) y de malaposición (50% frente al 10%; p<0,001) en el grupo de PSP en comparación con PKP.
Cabe mencionar que este ensayo tuvo una fase preclínica inicial en modelos coronarios animales sin ateroesclerosis3 en el que se observó mediante imagen multimodal que el PSP respetaba mejor la circunferencialidad del stent del RP a nivel proximal con menor índice de excentricidad, mientras que el PKP conseguía mejor expansión del stent a nivel del RP distal y un mayor scaffolding en el core de la bifurcación.
Comentario
A día de hoy, el PS es la técnica más extendida y recomendada para el abordaje de la mayoría de LCB. Una adecuada predilatación de la lesión y el implante del stent en el RP seguido de un POT son pasos esenciales en todo PS4. Sin embargo, los pasos a seguir a la hora de tratar el RS siguen siendo objeto de debate, siendo el PKP y el PSP las estrategias más estandarizadas y frecuentemente empleadas por todos los operadores.
En este contexto actual, el estudio CRABBIS pone de manifiesto que el abordaje del RS con PKP se asocia con configuraciones geométricas más favorables del stent a nivel del RP distal, mejorando su expansión y aposición, obteniendo por tanto menores tasas de malaposición e infraexpansión en comparación con la técnica PSP.
La explicación a estos hallazgos la encontramos en que uno de los efectos deletéreos de la dilatación aislada del RS que se realiza en el PSP es un mayor desplazamiento de la carina hacia el RP, lo que deforma las zonas del stent adyacentes a la carina provocando una expansión y aposición incompletas en el RP distal. Por otro lado, en el PKP el inflado simultáneo de los balones en el RP y RS mantienen más centrada la carina minimizando este fenómeno5. Otro hecho demostrado en este estudio es el logro de un mayor scaffolding del SB con la técnica PKP lo cual cobra especial importancia en caso de que sea necesario virar hacia una técnica de 2 stents, ya que un mejor scaffolding facilita el implante del segundo stent hacia el RS.
Un fenómeno adverso esperable en el PKP sería encontrar mayor índice de excentricidad en el segmento proximal del stent del RP debido a que el inflado de dos balones simultáneos provocaría una mayor deformidad circunferencial del stent a dicho nivel. Sin embargo, en este estudio no se objetivaron diferencias a este respecto. Otro hándicap inherente del PKP es que la necesidad de avanzar dos balones simultáneamente lo hacen más exigente técnicamente y que no pueda ser llevada a cabo con catéteres 5F.
Esta mejor configuración del stent a nivel del RP distal sin la penalización de una mayor excentricidad a nivel proximal, puede explicarse debido al refinamiento de la técnica de PKP llevada a cabo en el estudio poniendo especial atención a una mínima superposición de los balones durante el kissing en el RP proximal y a un meticuloso POT final que consiga redilatar 1:1 todo el segmento proximal para devolverle su forma circunferencial.
En cuanto a la metodología del estudio, llama la atención que solo estaba protocolizada una OCT final tras la realización de toda la secuencia del PS, bien PSP o PKP, para evaluar el resultado final del stent, mientras que se dejaba a criterio del operador emplearla antes o durante la técnica para ayudarse en el sizing o el rewiring distal.
Otro hecho a tener en cuenta es que al ser un estudio unicéntrico, el grado de experiencia de los operadores a la hora de realizar ambas técnicas podría haber influido en los resultados.
Para concluir, el estudio CRABBIS pone de manifiesto que la secuencia PKP tiene potencial para convertirse en la técnica de elección para el tratamiento del RS en el PS al haber demostrado que obtiene mejores resultados en la configuración final del stent. Sin embargo, hacen falta más estudios aleatorizados que demuestren que estos mejores resultados a nivel de la geometría del stent se traduzcan en mejores resultados clínicos que impliquen una disminución de eventos cardiovasculares mayores.
Referencia
- Francesco Bianchini, Enrico Romagnoli, Cristina Aurigemma, Lazzaro Paraggio, Antonino Buffon, ¡Francesco Fracassi, Mattia Lunardi, Luigi Cappannoli, Emiliano Bianchini, Andrea Zito, Carlo Trani, Francesco Burzotta.
- JACC: Cardiovascular Interventions (2025), doi: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2025.02.007.
Bibliografía
- Albiero R, Burzotta F, Lassen JF, et al. Treatment of coronary bifurcation lesions, part I: implanting the first stent in the provisional pathway. The 16th expert consensus document of the European Bifurcation Club. 2022;18:e362-e376.
- Medina, Alfonso et al. Una clasificación simple de las lesiones coronarias en bifurcación [A new classification of coronary bifurcation lesions]. Rev Esp Cardiol. Vol. 59,2 (2006): 183.
- Bianchini F, Cangemi S, DeVos A, et al. Multimodal Comparisons of Results Achieved by Different Side Branch Ballooning Techniques for Bifurcation Provisional Stenting. Circ Cardiovasc Interv. 2023;16:e012908
- Hildick-Smith D, Egred M, Banning A, et al. The European bifurcation club Left Main Coronary Stent study: a randomized comparison of stepwise provisional vs. systematic dual stenting strategies (EBC MAIN). Eur Heart J. 2021;42:3829-3839.
- Burzotta F, Paraggio L, Aurigemma C, et al. How to perform simultaneous kissing balloon inflation with a single inflation device. PCR Online. 2023;https://www.pcronline.com/Casesresources-images/Tools-and-Practice/My-Toolkit/2023/How-perform-simultaneous-kissingballoon-inflation-with-single-inflation-devic
