Se sabe poco sobre el uso de cangrelor durante la intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con infarto de miocardio complicado por shock cardiogénico o paro cardiaco.
El objetivo de este estudio fue investigar los efectos del tratamiento con cangrelor durante la ICP en pacientes con infarto de miocardio complicado por shock cardiogénico o paro cardiaco.
La población del estudio incluyó pacientes sometidos a ICP (2016-2022) por infarto de miocardio con shock cardiogénico o paro cardiaco, registrados en el SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry). Se compararon grupos emparejados por propensity score (PS) en cuanto a eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) a 30 días, hemorragias mayores intrahospitalarias y mortalidad por cualquier causa a 30 días.
Se incluyeron un total de 3.014 pacientes con shock cardiogénico o paro cardiaco: 1.011 recibieron cangrelor y 2.003 no. En el análisis PS-emparejado para pacientes con shock cardiogénico (n=994), la razón de riesgo (con frente a sin cangrelor) fue de 0,82 (intervalo de confianza del IC 95% [IC 95%]: 0,71-0,94) para MACE, con una reducción absoluta del riesgo de 8,9 puntos porcentuales (IC 95%: 2,7-15) (número necesario a tratar = 12); 1,60 (IC 95%: 0,93-2,76) para hemorragia mayor; y 0,81 (IC 95%: 0,70-0,94) para mortalidad, con la misma reducción absoluta del riesgo.
En el análisis PS-emparejado para pacientes con paro cardiaco (n=1.138), la razón de riesgo fue 1,01 (IC 95%: 0,87-1,18) para MACE; 2,26 (IC 95%: 1,25-4,11) para hemorragia mayor, con un aumento absoluto del riesgo de 3,5 puntos porcentuales (IC 95%: 1,0-5,7); y 0,97 (IC 95%: 0,83-1,13) para mortalidad por cualquier causa.
Los autores concluyeron que, en pacientes con shock cardiogénico, la administración de cangrelor durante la ICP se asoció con un menor riesgo de MACE y de mortalidad por cualquier causa. En pacientes con paro cardiaco, no mejoró los desenlaces clínicos (MACE ni mortalidad), pero sí aumentó significativamente el riesgo de hemorragia mayor.
Comentario
El tratamiento antiagregante eficaz en el infarto agudo de miocardio (IAM) complicado por shock cardiogénico o paro cardiaco representa un verdadero reto clínico. En estos contextos de inestabilidad hemodinámica y compromiso multiorgánico, la absorción intestinal de los antiagregantes orales puede estar reducida, comprometiendo su eficacia. En este escenario, cangrelor —un inhibidor intravenoso, rápido y reversible del receptor P2Y12— se postula como una alternativa prometedora. Sin embargo, hasta la fecha, faltaban estudios que evaluaran su efecto en estos pacientes de alto riesgo.
Este estudio, publicado en JACC Cardiovascular Interventions, analiza datos del registro nacional sueco de angioplastia coronaria (SCAAR) entre 2016 y 2022. Se incluyeron 3.014 pacientes con IAM complicado por shock cardiogénico o paro cardiaco que fueron sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP).
De ellos, 1.011 recibieron cangrelor durante el procedimiento.
Dado que se trata de un estudio observacional, los autores utilizaron un enfoque riguroso de emparejamiento por puntuación de propensión (propensity score matching), comparando pacientes con características similares en cuanto a edad, sexo, comorbilidades, tipo de IAM (IAMEST/IAMSEST), clase de Killip, paro cardiaco, RCP extrahospitalaria, uso de inhibidores GPIIb/IIIa, entre otras variables clínicas y procedimentales.
En el subgrupo de pacientes con shock cardiogénico (n=994 tras emparejamiento), el tratamiento con cangrelor se asoció con una reducción del 18% en el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores (MACE) a 30 días (RR 0,82; IC 95%: 0,71-0,94) y a una reducción similar de la mortalidad por cualquier causa (RR 0,81; IC 95%: 0,70-0,94). La reducción absoluta del riesgo fue del 8,9% para ambos desenlaces, con un número necesario a tratar (NNT) de 12. No se observó un aumento significativo en el riesgo de hemorragias mayores (RR 1,60; I C95%: 0,93-2,76), aunque la estimación es imprecisa. Por el contrario, en pacientes con paro cardiaco (n=1.138 tras emparejamiento), el uso de cangrelor no se asoció a beneficios en MACE (RR 1,01; IC 95%: 0,87-1,18) ni en mortalidad (RR 0,97; IC 95%: 0,83-1,13). Sin embargo, sí se observó un aumento significativo del riesgo de sangrado mayor (RR 2,26; IC 95%: 1,25-4,11), con un aumento absoluto del 3,5% (NNH=31).
Los resultados fueron consistentes en múltiples análisis de sensibilidad, incluyendo regresiones ajustadas y análisis por subgrupos. Además, se realizó un análisis de supervivencia a 1 año, donde también se observó una reducción del riesgo de mortalidad en pacientes con shock cardiogénico tratados con cangrelor (HR 0,80; IC 95%: 0,67-0,96), pero no en los que presentaron paro cardiaco.
El principal valor del estudio reside en el uso de una cohorte nacional amplia y contemporánea, extraída del registro sueco SCAAR, reconocido por su alta calidad y cobertura. El empleo de métodos estadísticos robustos, como el emparejamiento por puntuación de propensión (propensity score), permitió equilibrar múltiples variables clínicas y procedimentales entre los grupos comparados, lo que aumenta la credibilidad de los resultados observacionales. Además, se realizaron múltiples análisis de sensibilidad que aportan solidez a los hallazgos principales, al reproducir resultados consistentes con diferentes enfoques analíticos.
Sin embargo, como todo estudio observacional, existen limitaciones que deben ser consideradas:
- Falta de aleatorización: no puede excluirse la posibilidad de sesgos por confusión residual, ya que la decisión de administrar cangrelor podría haber estado influida por el estado clínico inmediato del paciente o por prácticas institucionales no recogidas en los datos.
- Ausencia de datos sobre el tratamiento: no se disponía de información clave sobre el momento exacto, la dosis ni la duración de la administración de cangrelor, lo cual limita el análisis de la exposición al fármaco.
- Variables clínicas incompletas: no se recogieron datos relevantes como los niveles de lactato, la reactividad plaquetaria, o medidas objetivas de compromiso neurológico en pacientes con paro cardíaco.
- Diagnóstico de shock cardiogénico limitado: se utilizó exclusivamente la clasificación de Killip para identificar el shock, lo cual puede no reflejar con precisión la gravedad hemodinámica real.
- Pocos eventos de sangrado: la baja incidencia de hemorragias mayores impidió aplicar modelos ajustados de sensibilidad para este desenlace, comprometiendo la solidez de la asociación observada con cangrelor en pacientes con paro cardiaco.
- Limitaciones del registro: algunos antecedentes médicos pueden haber sido infraregistrados si fueron diagnosticados exclusivamente en atención primaria, ya que el registro NPR no incluye esa información.
- Datos faltantes e imputación: se recurrió a imputación múltiple para variables como el tabaquismo (desconocido en aproximadamente el 20% de los pacientes), lo que introduce cierta incertidumbre metodológica.
- Definición restringida de trombosis del stent: solo se incluyeron los casos confirmados angiográficamente, sin información de autopsias, lo que probablemente infraestima su incidencia real.
- Heterogeneidad en la práctica clínica: se observó una amplia variabilidad en el uso de cangrelor entre centros y regiones, especialmente en el contexto del paro cardíaco, lo que sugiere que su aplicación depende más de protocolos locales que de criterios homogéneos basados en guías clínicas.
Los hallazgos son clínicamente relevantes: en pacientes con shock cardiogénico, donde el tratamiento oral puede fallar, cangrelor parece ofrecer una ventaja en términos de mortalidad y eventos isquémicos, sin un claro aumento del riesgo hemorrágico. En cambio, en el contexto de paro cardiaco, los resultados son neutros o desfavorables, probablemente por la heterogeneidad de los casos (desde paradas breves y reversibles hasta situaciones irreversibles con mala evolución neurológica), y por un riesgo basal de sangrado más alto (trauma torácico, uso de maniobras agresivas, etc.).
Este estudio aporta evidencia observacional sólida de que cangrelor puede ser útil en pacientes con IAM complicado por shock cardiogénico, mientras que su papel en el paro cardiaco es más incierto y puede incluso asociarse con eventos adversos. A la espera de ensayos clínicos controlados, estos datos pueden guiar decisiones clínicas en situaciones críticas, especialmente cuando la administración de antiagregantes orales no es posible o se considera poco efectiva.
Referencia
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