La dilatación del ventrículo izquierdo (VI) es un factor pronóstico importante en pacientes con insuficiencia aórtica (IAo). Si bien las guías actuales recomiendan el uso del diámetro telesistólico del VI (DTSVI) indexado para indicar la necesidad de intervención, estudios recientes sugieren que el volumen telesistólico del VI (VTSVI) indexado puede caracterizar con mayor precisión el remodelado del VI.
El presente estudio tiene como objetivo evaluar si la combinación de medidas lineales y volumétricas del VI podría mejorar la estratificación del riesgo.
Se incluyó un total de 1070 pacientes con IAo significativa, con una edad promedio de 56 años y un 65% varones. Se establecieron un DTSVI indexado >20 mm/m² y un VTSVI indexado >45 mL/m² para identificar 3 grupos de riesgo: dilatación VI no significativa (DTSVI indexado y VTSVI indexado por debajo de los valores de corte); dilatación VI discordante (solo uno de los dos aumentado); y dilatación VI concordante (ambos aumentados). El endpoint primario fue la mortalidad por cualquier causa. Tras una mediana de seguimiento de 7,4 años, un 16% falleció y un 45% se sometió a cirugía valvular. Los pacientes con dilatación VI concordante mostraron la peor supervivencia a 10 años (p < 0,001).
La dilatación VI discordante (HR 2,06; IC del 95 %: 1,3-3,3; p = 0,002) o concordante (HR 2,76; IC del 95 %: 1,6-4,7; p < 0,001) se asoció de forma independiente con una mayor mortalidad, incluyendo aquellos pacientes asintomáticos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) >55%, mostrando también un mayor beneficio con la cirugía valvular.
Por tanto, los autores concluyen que en pacientes con IAo significativa, la dilatación del VI detectada mediante medidas lineales y/o volumétricas se asoció de forma independiente con una mayor mortalidad.
Comentario:
La IAo es la tercera valvulopatía más prevalente en los países desarrollados, afectando al 4,9% de la población general y es moderada-severa en el 0,5%. La dilatación del VI en respuesta a la sobrecarga de volumen y presión está fuertemente asociada con la aparición de disfunción sistólica del VI, el desarrollo de insuficiencia cardiaca (IC) sintomática y la morbimortalidad cardiovascular. Las guías actuales recomiendan la cirugía valvular cuando la IAo es severa y sintomática, o en asintomáticos cuando la FEVI ≤50% y/o el VI está dilatado (DTSVI >50 mm o DTSVI indexado >25 mm/m2), ya que aproximadamente el 20% de los pacientes que cumplen estos criterios pueden desarrollar IC y disfunción sistólica del VI anualmente[1]. Con base en estudios que han demostrado peores resultados postoperatorios cuando el DTSVI indexado supera 20 mm/m2, las guías sugieren que la cirugía valvular puede considerarse en pacientes asintomáticos con un DTSVI indexado >20 mm/m2 o FEVI ≤55% [2].
Si bien las guías actuales no incluyen mediciones volumétricas del VI para la indicación quirúrgica, se ha sugerido que éstas son más precisas y mejores predictoras de morbimortalidad que el DTSVI indexado ya que, aunque éste proporciona información valiosa, es posible que infraestime el alcance del remodelado del VI, que a menudo es asimétrico. En este sentido, Yang et al., Anand et al. y Detaint et al. estudiaron de forma aislada el VTSVI y demostraron que un VTSVI indexado >45 mL/m² es un predictor independiente de eventos cardíacos y menor supervivencia en pacientes con IAo ≥ moderada-severa asintomática con FEVI preservada.
El actual estudio, retrospectivo y multicéntrico, es el primero en proponer un enfoque ecocardiográfico lineal y volumétrico combinado para identificar y definir 3 grupos de dilatación del VI: (I) dilatación no significativa (el DTSVI indexado y el VTSVI indexado fueron, respectivamente, inferiores a 20 mm/m² y 45 mL/m²); (II) dilatación discordante (solo uno de los dos superó el umbral); y (III) dilatación concordante (ambos parámetros superaron los respectivos valores de corte). El 45% de pacientes presentó dilatación del VI no significativa, el 26% dilatación del VI discordante y el 28% dilatación del VI concordante, con una mayor proporción de varones, sintomáticos, IAo severa y peor FEVI en este último grupo.
Hubo una mejor caracterización del remodelado del VI mediante la integración de medidas lineales y volumétricas, siendo los pacientes con dilatación del VI concordante o discordante los de peor supervivencia, aunque con mayor beneficio de la cirugía valvular. La mortalidad por todas las causas fue 2,76 veces mayor en pacientes con dilatación discordante, y 2,07 veces mayor en pacientes con dilatación concordante (incluyendo la IAo ≥ moderada), sugiriendo una asociación progresiva entre la dilatación del VI y el riesgo de mortalidad. Asimismo, el actual estudio confirmó el mayor riesgo de mortalidad asociado a un DTSVI indexado >20 mm/m², documentado en estudios previos[3, 4].
Las principales limitaciones del estudio son las inherentes a un diseño retrospectivo; la ausencia de registro sistemático de la causa de muerte, con imposibilidad para distinguir entre muerte cardiaca y no-cardiaca; y la conjunción de pacientes con DTSVI indexado o VTSVI indexado aumentados en un mismo grupo.
El estudio concluye que en pacientes con IAo significativa la dilatación del VI se asocia de forma independiente con un aumento de la mortalidad cuando el DTSVI indexado es >20 mm/m² y/o el VTSVI indexado es >45 mL/m². Tanto la dilatación concordante como discordante del VI se asocian con un aumento de la mortalidad de aproximadamente el doble respecto la dilatación no significativa del VI, lo que respalda la integración de las mediciones volumétricas y lineales del VI en la estratificación del riesgo de estos pacientes.
En definitiva, el presente estudio proporciona un método integral para estratificar el riesgo de los pacientes con IAo significativa basándose en una evaluación combinada lineal y volumétrica, y apoya la inclusión del VTSVI indexado >45 mL/m2 como criterio para recomendar la cirugía valvular. Sin embargo, se necesitan más estudios prospectivos para confirmar estos hallazgos.
Referencia
- Pilar Lopez Santi, Jeremy Bernard, Federico Fortuni, Steele C Butcher, Maria C Meucci, Camille Sarrazyn, Aileen P Chua, Takeru Nabeta, Jingnan Zhang, Bogdan A Popescu, Edgar L W Tay, Kai-Hang Yiu, Marie A Clavel, Philippe Pibarot, Jeroen J Bax, Nina Ajmone Marsan. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 2025; 1-9.
Bibliografía
1. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2022; 43:561–632.
2. Mentias A, Feng K, Alashi A, Rodriguez LL, Gillinov AM, Johnston DR et al. Long-term outcomes in patients with aortic regurgitation and preserved left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2016; 68:2144–53.
3. Yang LT, Michelena HI, Scott CG, Enriquez-Sarano M, Pislaru SV, Schaff HV et al. Outcomes in chronic hemodynamically significant aortic regurgitation and limitations of current guidelines. J Am Coll Cardiol 2019; 73:1741–52.
4. de Meester C, Gerber BL, Vancraeynest D, Pouleur AC, Noirhomme P, Pasquet A et al. Do guideline-based indications result in an outcome penalty for patients with severe aortic regurgitation? JACC Cardiovasc Imaging 2019; 12(11 Pt 1):2126–38.
