El estudio STRONG-HF demostró una reducción de la mortalidad y los reingresos por insuficiencia cardiaca al adoptarse una estrategia de inicio y titulación rápida del tratamiento médico óptimo (TMO). Sin embargo, en ausencia de un score estandarizado, cuantificar los cambios terapéuticos en un ensayo clínico es complejo y podría no reflejar adecuadamente la totalidad del manejo clínico del paciente. En este contexto, el estudio que analizamos hoy aplicó un score de intensidad del TMO para evaluar el uso y la adherencia al tratamiento, empleando los datos del STRONG-HF y una versión modificada del score HFC (Heart Failure Collaboratory). El endpoint primario fue un compuesto de primer reingreso por insuficiencia cardiaca (IC) o muerte por cualquier causa.
El score al inicio fue <6 en 358 pacientes (33%), de 6 a 7 en 329 pacientes (31%) y >7 en 386 pacientes (36%). A los 90 días, el 88,4% de los pacientes en el grupo de alta intensidad alcanzaron un puntaje >7, en comparación con el 14,3% en el grupo de atención habitual (p<0,0001). En relación con los eventos clínicos definidos por el objetivo primario a los 180 días, el hazard ratio (HR) fue de 2,34 (intervalo de confianza del 95%: 1,55-3,54) en el tercil inferior y de 1,43 (I(intervalo de confianza del 95%: 0,86-2,38) en el tercil medio, en comparación con el tercil superior (p<0,0001). El HR ajustado fue de 0,90 ((intervalo de confianza del 95%: 0,86-0,95) por cada aumento de 1 punto en la puntuación del score (p<0,001).
El score de intensidad de TMO proporciona una evaluación integral del uso farmacológico a través de medidas estandarizadas, mostrando una asociación independiente con los desenlaces clínicos. Por lo tanto, se plantea como una herramienta potencialmente útil tanto para orientar la práctica clínica como para estandarizar la cuantificación del tratamiento en futuros estudios.
Comentario
El estudio STRONG-HF ya había demostrado que una titulación intensiva del TMO en los 90 días posteriores a una hospitalización por insuficiencia cardiaca se traduce en una reducción significativa del riesgo de mortalidad por cualquier causa y de reingresos, en comparación con la práctica habitual1. Este nuevo análisis profundiza en un aspecto clave: cómo medir y comprender la implementación de dichas terapias de forma más precisa.
Tradicionalmente, la adherencia al tratamiento se ha expresado en medidas dicotómicas o porcentuales, tales como el promedio de uso de cada medicación. En el estudio de Xiang Zhang y colaboradores, se asignó un valor de 0,5 a 5,0 a cada grupo farmacológico en función de la dosis diaria total, y estos valores se sumaron para calcular una puntuación de intensidad del TMO. Este enfoque ofrece una representación más detallada del uso real de la medicación, a diferencia del score HFC original, que únicamente considera el tratamiento se ha iniciado y si la dosis alcanza o no el 50% del objetivo2. Al aplicarse esta escala en las cohortes del STRONG-HF, se evidenció una mayor diferencia en la intensidad del tratamiento recibido en cada grupo del estudio. A los 90 días, el 88,4% de los pacientes en el grupo de alta intensidad alcanzaron una puntuación superior a 7, en comparación con solo el 14,3% en el grupo de atención habitual.
Otro punto a destacar fue la correlación demostrada entre el score de intensidad del TMO y los eventos clínicos a los 180 días de seguimiento. Los pacientes pertenecientes a los terciles inferiores de puntuación tuvieron un mayor riesgo de sufrir un evento adverso en comparación el tercil superior, con un HR de 2,34 ((intervalo de confianza del 95%: 1,55-3,54) en el tercil más bajo, y de 1,43 ((intervalo de confianza del 95%: 0,86-2,38) en el medio. Específicamente, cada incremento de 1 punto en el score al día 14 se asoció con una reducción del 10% en el riesgo de muerte o rehospitalización por IC (p<0,001).
Por otro lado, también se plantea la importancia de ir más allá de la definición básica de adherencia terapéutica. El estudio TITIRATE-HF3 ya había subrayado la presencia de oportunidades de mejora en la implementación del tratamiento de la insuficiencia cardiaca, aún más evidentes al tenerse en cuenta si las medicaciones pautadas alcanzan las dosis objetivo. Mediante la introducción de conceptos como adherencia corregida por indicación y por dosis, se propone valorar si un medicamento ha sido prescrito, si su indicación es adecuada, y si se alcanzan las dosis objetivo para el paciente. Este enfoque permitiría identificar con mayor precisión a los pacientes que podrían beneficiarse de una optimización terapéutica. Por ejemplo, mientras que el 36,1% de los pacientes en el grupo de control recibían un betabloqueante según la definición de adherencia básica, solo el 18,2% cumplía con los criterios de adherencia corregida por dosis.
Sin embargo, se deben reconocer ciertas limitaciones. Al tratarse de un análisis post hoc de los datos recogidos en el STRONG-HF, no se incluyeron los iSGLT2 como parte del tratamiento médico óptimo. Además, el score propuesto no distingue entre un puntaje elevado derivado de la combinación de varios fármacos o del uso de una mayor dosis de alguno de ellos. Asimismo, un score bajo podría reflejar contraindicaciones por otras comorbilidades o intolerancias, sin que ello implique una deficiencia en la calidad del tratamiento recibido.
En cuanto al uso de este tipo de escalas en la práctica clínica habitual, estudios recientes han demostrado que puntuaciones simples como el HFC original pueden aplicarse sistemáticamente a nivel poblacional, manteniendo su correlación con la supervivencia2. No obstante, antes de abogar por la aplicación generalizada de cualquier score, es necesario reconocer las limitaciones inherentes a reducir un tratamiento complejo y cambiante a un único valor numérico, especialmente considerando que la puntuación máxima alcanzable puede variar entre pacientes debido a comorbilidades y otras condiciones clínicas.
En conclusión, las implicaciones son prometedoras: el score de intensidad de TMO representa un avance significativo hacia la puesta en marcha de herramientas más precisas y dinámicas para evaluar la implementación del tratamiento médico en la insuficiencia cardiaca. La incorporación de este tipo de escalas, combinadas con evaluaciones clínicas integrales, podría contribuir sustancialmente a optimizar el cuidado de los pacientes con insuficiencia cardiaca en escenarios de la práctica clínica habitual.
Referencia
- Xiang Zhang, Beth Davison, Marianna Adamo, Mattia Arrigo, Jan Biegus, Ovidiu Chioncel, Alain Cohen-Solal, Gad Cotter, Christopher Edwards, Antoine Kimmoun, Carolyn S.P. Lam, Alexandre Mebazaa, Marco Metra, Maria Novosadova, Peter S. Pang, Karen Sliwa, Koji Takagi, Adriaan A. Voors, Justin A. Ezekowitz
- Circ Heart Fail. 2025;18:e012716
Bibliografía
- Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, Cohen-Solal A, Diaz R, Filippatos G, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. The Lancet. 2022 Nov 7;400(10367).
- Johansen ND, Vaduganathan M, Zahir D, Fiuzat M, DeFilippis EM, Januzzi JL, et al. A Composite Score Summarizing Use and Dosing of Evidence-Based Medical Therapies in Heart Failure: A Nationwide Cohort Study. Circulation: Heart Failure. 2023 Feb;16(2).
- Jishnu Malgie, Wilde MI, Pascal R.D. Clephas, Emans ME, Koudstaal S, Schaap J, et al. Contemporary guideline‐directed medical therapy in de novo, chronic, and worsening heart failure patients: First data from the TITRATE‐HF study. European Journal of Heart Failure. 2024 May 12;26, 1549–1560.
