Se desconocen los resultados a largo plazo de la revascularización completa en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y enfermedad multivaso.
El objetivo del estudio de los resultados a largo plazo del ensayo DANAMI-3-PRIMULTI¹ fue investigar los resultados clínicos a 10 años (incluyendo eventos repetidos) de la revascularización completa guiada por reserva fraccional de flujo (FFR) frente a tratamiento únicamente de la arteria culpable en pacientes con IAMCEST.
Para ello se incluyeron pacientes con IAMCEST y al menos una lesión significativa no relacionada con el infarto (no culpable), aleatorizados a recibir revascularización completa guiada por FFR o tratamiento solo de la arteria culpable tras el procedimiento inicial. Al igual que el ensayo original, el objetivo primario fue un compuesto de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio recurrente o cualquier revascularización. Se analizaron eventos repetidos de revascularización e infarto de miocardio.
En cuanto a los resultados, de 627 pacientes incluidos, 313 fueron asignados al grupo de solo arteria culpable y 314 al grupo de revascularización completa. Tras 10 años, la revascularización completa redujo el riesgo del objetivo principal (hazard ratio [HR] 0,76; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,60-0,94; p=0,014). Fallecieron 78 pacientes (25%) del grupo de solo arteria culpable frente a 74 (24%) del grupo de revascularización completa. La revascularización completa redujo la necesidad de cualquier revascularización frente al tratamiento de la arteria culpable únicamente (odds ratio 0,62; IC 95%: 0,44-0,89). No hubo diferencias en la incidencia de infarto de miocardio recurrente (odds ratio 0,90; IC 95%: 0,60-1,35). El número acumulado de eventos fue de 76 por cada 100 personas (IC 95%: 54-73) en el grupo de revascularización completa (reducción absoluta del 13%; IC 95%: −1 a 28%).
La conclusión de este estudio es que la revascularización completa guiada por FFR redujo eventos futuros y repetidos en comparación con el tratamiento exclusivo de la arteria culpable a los 10 años. Este beneficio se debió principalmente a una menor necesidad de revascularización, sin diferencias en la incidencia de infarto de miocardio o mortalidad.
Comentario
Este es el primer estudio que muestra el efecto a largo plazo de la revascularización completa frente a la revascularización solo de la arteria culpable en pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso más allá de los 5 años.
Los resultados del seguimiento a 10 años del ensayo DANAMI-3-PRIMULTI demuestran que los pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso se benefician de una revascularización completa guiada por FFR durante la hospitalización inicial. Esta estrategia demostró una reducción relativa del 25% en el objetivo principal del combinado mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio recurrente o revascularización a los 10 años.
De forma coherente con los resultados iniciales del ensayo, el beneficio del tratamiento estuvo impulsado principalmente por una menor necesidad de revascularizaciones en el grupo de revascularización completa, comparado con el grupo tratado solo en la arteria culpable.
La incidencia de mortalidad total, infarto recurrente, trombosis del stent confirmada, revascularización urgente y mortalidad cardiovascular fue similar en ambos grupos. Sin embargo, es tranquilizador que el efecto más notable de la revascularización completa se observa en pacientes más jóvenes con una enfermedad de tres vasos y al menos una lesión no culpable con estenosis >90%, efecto que se mantuvo a largo plazo.
Además, la revascularización completa condujo a menos eventos repetidos de infarto o revascularización, con una reducción absoluta no significativa del 13% tras 10 años. Sin embargo, no se observó una mejora del pronóstico en términos de mortalidad total ni de infarto recurrente. Dado que se trata de un análisis post hoc, los resultados deberían interpretarse como generadores de hipótesis.
Durante la última década, varios ensayos han demostrado que la revascularización completa en IAMCEST reduce los desenlaces compuestos, principalmente gracias a menos revascularizaciones. No obstante, el ensayo COMPLETE² mostró una reducción del 26% en mortalidad cardiovascular o infarto recurrente durante un seguimiento medio de 3 años, lo que contrasta con los hallazgos del presente estudio, donde no se observó una reducción significativa de estos eventos.
Estas diferencias pueden deberse a factores como el tamaño de la muestra (en el ensayo COMPLETE se reclutaron 4.041 pacientes), criterios de inclusión, tratamientos antiagregantes, perfiles de riesgo de los pacientes, o diferencias en la estrategia de revascularización. Además, en el contexto agudo, el FFR podría subestimar la gravedad de las lesiones, y no está claro si el umbral habitual de FFR <0,80 es adecuado para pacientes con IAMCEST. Pese a ello, en ambos casos se observó un mayor beneficio en pacientes con enfermedad multivaso extensa. Por último, es posible que las lesiones no culpables con FFR negativo también sean vulnerables, incluso si no muestran isquemia en ese momento. El estudio PRIMULTI no evaluó la morfología ni vulnerabilidad de la placa, pero otros estudios en pacientes estables han demostrado que tratar preventivamente lesiones vulnerables FFR negativas reduce eventos cardiacos frente al tratamiento médico conservador. Esta respuesta nos la darán los resultados del ensayo VULNERABLE³ (tratamiento médico frente a revascularización en lesiones vulnerables por OCT con estudio funcional negativo), aún en desarrollo.
Aunque el ensayo COMPLETE no estaba diseñado para detectar diferencias en la mortalidad cardiovascular por sí solo, un metaanálisis posterior sí mostró una reducción en la mortalidad cardiovascular con revascularización completa. Sin embargo, todas las recomendaciones en guías clínicas se basan en ensayos con seguimientos menores a 5 años, por lo que los hallazgos de este estudio aportan evidencia sobre los resultados a largo plazo, mostrando un beneficio sostenido de la revascularización completa. Este beneficio, sin embargo, no se tradujo en una menor mortalidad o reducción de infartos recurrentes. Es importante destacar que el impacto de la aleatorización en desenlaces duros tiende a diluirse con el tiempo, dado el efecto creciente del tratamiento médico no controlado durante el seguimiento prolongado. Estos factores, junto con el tamaño muestral pueden explicar los resultados neutros en infarto recurrente y mortalidad total a 10 años.
Se espera que el ensayo COMPLETE-2 aclare si la revascularización completa guiada por FFR es inferior a la guiada por angiografía en pacientes con SCA.
Aun así, los hallazgos de este estudio muestran que la estrategia guiada por FFR es segura a largo plazo y reduce futuras revascularizaciones. Además, sugiere un posible mayor beneficio en pacientes jóvenes con enfermedad de tres vasos, dado que tienen mayor esperanza de vida y menor comorbilidad. Cuanto más extensa es la enfermedad coronaria, mayor potencial de prevención del desenlace primario.
Aunque estudios previos mostraron beneficios a corto plazo, es alentador que este efecto también persista a largo plazo en estos subgrupos. No obstante, estos análisis de subgrupos son exploratorios y deben interpretarse con cautela.
Mi opinión acerca de este estudio es que, de manera consistente con estudios previos, la revascularización completa de los pacientes con enfermedad multivaso reduce eventos en el seguimiento futuro, especialmente en aquellos pacientes jóvenes. Pese a que el FFR es una técnica muy útil para valorar lesiones limítrofes no responsables del IAM, debemos interpretar con cautela los resultados, y si angiográficamente hay dudas de si la placa pueda ser vulnerable, siempre debemos optar por técnicas de imagen como la tomografía de coherencia óptica y la ecografía intracoronaria. En cualquier caso, siempre se debe individualizar el caso en función de los antecedentes, el riesgo de sangrado y trombosis, la carga de enfermedad aterosclerótica que tenga el paciente, y la complejidad técnica que presente el caso. Este estudio es único por su seguimiento durante 10 años, ya que demuestra que la revascularización completa es segura y disminuye a largo plazo las revascularizaciones sin aumentar la mortalidad.
Referencia
- Jasmine M. Marquard, Rasmus P. Beske, Henning Kelbæk, Lene Holmvang, Frants Pedersen, Peter Clemmensen, Ole De Backer, Bent Raungaard, Ashkan Eftekhari, Utsho Islam, Lars Køber, Hans-Henrik Tilsted, Charlotte Glinge, Reza Jabbari, Thomas Scheike, Dan E. Høfsten, Jacob T. Lønborg, and Thomas Engstrøm
- JACC. 2025;86(2):119-129.
Bibliografía
- Marquard JM, Beske RP, Kelbæk H, Holmvang L, Pedersen F, Clemmensen P, De Backer O, Raungaard B, Eftekhari A, Islam U, Køber L, Tilsted HH, Glinge C, Jabbari R, Scheike T, Høfsten DE, Lønborg JT, Engstrøm T. 10-Year Outcome of Complete or Infarct-Artery-Only Revascularization in STEMI with Multivessel Disease (DANAMI-3-PRIMULTI). J Am Coll Cardiol. 2025 May 8:S0735-1097(25)06486-1. doi: 10.1016/j.jacc.2025.05.013. Epub ahead of print. PMID: 40392668.
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