La duración óptima de la doble terapia antiagregante (DAPT) ha sido objeto de debate en los últimos años, con una tendencia creciente hacia pautas más cortas. El objetivo de esta estrategia es minimizar el riesgo de sangrado sin incrementar los eventos isquémicos, especialmente en pacientes con alto riesgo hemorrágico basal.
Uno de los estudios clave en este contexto es el ensayo MASTER DAPT, un estudio multicéntrico, internacional y abierto que aleatorizó a 4.579 pacientes con alto riesgo de hemorragia a recibir una DAPT abreviada (1 mes) o prolongada (≥3 meses) tras una angioplastia coronaria. Los resultados demostraron que la suspensión precoz del segundo antiagregante no fue inferior en términos de eventos isquémicos en comparación con la pauta prolongada, y además se asoció a una reducción significativa de los eventos hemorrágicos.
El artículo que aquí se presenta es un análisis post hoc del estudio MASTER DAPT, centrado en la carga total de eventos recurrentes, tanto isquémicos como hemorrágicos, asociados a la duración de la DAPT.
Se establecieron tres endpoints primarios:
- Eventos clínicos adversos netos (NACE): compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio (IM), ictus y hemorragias relevantes (BARC >3).
- Eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores (MACCE): compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio e ictus.
- Hemorragias clínicamente relevantes (MCB): hemorragias BARC tipo 2 o 3 con relevancia clínica
Los resultados a los 335 días de seguimiento fueron los siguientes:
- En el grupo de DAPT abreviada (n = 2.295), se registraron 214 NACE en 172 pacientes, frente a 227 NACE en 182 pacientes del grupo con DAPT prolongada
(HR 0,95 [0,78–1,16]; p = 0,64). - Se produjeron 156 MACCE en 138 pacientes del grupo DAPT abreviada, frente a 160 MACCE también en 138 pacientes del grupo DAPT prolongada
(HR 0,96 [0,76–1,20]; p = 0,69). - Se observó una reducción significativa de las hemorragias clínicamente relevantes (MCB) en el grupo de DAPT abreviada: 180 MCB en 148 pacientes frente a 240 MCB en 211 pacientes en el grupo prolongado. (HR 0,78 [0,64–0,94]; p = 0,011).
Un dato destacado del análisis es la relación temporal entre eventos: 1 de cada 5 MACCE ocurrió después de una hemorragia y solo 1 de cada 25 hemorragias ocurrió tras un MACCE. Este hallazgo sitúa a la hemorragia como un evento centinela, capaz de marcar un punto de inflexión en la evolución del paciente.
Con ello, concluyen en que la pauta abreviada de DAPT (1 mes) parece ser una opción segura en pacientes con alto riesgo hemorrágico, asociándose a una tasa similar de eventos NACE y MACCE, y a una reducción significativa del riesgo total de sangrado en comparación con la pauta prolongada.
Comentario
Habitualmente, tras una intervención coronaria percutánea se recomienda la administración de doble terapia antiagregante (DAPT) con aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12. La duración del tratamiento depende tanto del escenario clínico de presentación de la cardiopatía isquémica como del riesgo hemorrágico individual del paciente.
Las complicaciones derivadas de la DAPT, especialmente las hemorragias, suelen motivar ajustes en el tipo de antiagregante o en la duración del tratamiento. Diversos ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que duraciones más cortas de la doble antiagregación (entre 1 y 3 meses) reducen significativamente el riesgo de sangrado sin incrementar los eventos isquémicos en pacientes con síndrome coronario crónico1-4. Además, un metaanálisis publicado en 2023 en European Heart Journal mostró que la DAPT abreviada (1-3 meses) redujo la incidencia de eventos hemorrágicos mayores, eventos isquémicos y mortalidad cardiovascular en comparación con la duración estándar de seis meses, independientemente de que se tratara de un síndrome coronario agudo o crónico5.
Estos hallazgos fueron respaldados por el estudio MASTER DAPT, que concluyó que una estrategia abreviada de DAPT es segura, especialmente en pacientes vulnerables.
No obstante, la mayoría de estos estudios evalúan únicamente el tiempo hasta el primer evento adverso, sin considerar las recurrencias posteriores. En la práctica clínica, no es infrecuente que los pacientes presenten múltiples eventos hemorrágicos durante el seguimiento, lo que repercute negativamente en su pronóstico a largo plazo. En el análisis post hoc que aquí se presenta, los investigadores fueron un paso más allá al analizar la influencia de la terapia antiplaquetaria abreviada en la carga total de enfermedad, sin censurar los datos tras el primer evento adverso.
Tras un seguimiento de casi un año, se evaluaron los eventos clínicos adversos netos, los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores (MACE), las hemorragias graves y las hemorragias clínicamente relevantes, pero no graves. También se analizó la relación temporal entre los distintos tipos de eventos.
Los resultados de este estudio llaman la atención por la alta frecuencia de eventos recurrentes: aproximadamente el 20% de los pacientes presentaron algún tipo de recurrencia, de los cuales casi el 13% correspondieron a eventos isquémicos (cardiacos o cerebrovasculares), y un 14,5% a hemorragias clínicamente relevantes no graves. Al desglosar estos datos, se observó que la tasa de hemorragias graves o clínicamente relevantes no graves (MCB) fue significativamente menor en el grupo que recibió la terapia abreviada. En cuanto a los eventos isquémicos, no se observó un aumento en su incidencia (incluyendo trombosis del stent) en el grupo de DAPT corta en comparación con el grupo de tratamiento prolongado, lo cual es consistente con los resultados del estudio original. Esta tasa de recurrencias adquiere relevancia en la práctica clínica, ya que demuestra que los pacientes pueden seguir presentando complicaciones durante el seguimiento.
Otro aspecto relevante del análisis fue la secuencia temporal entre los eventos. Los eventos isquémicos fueron más frecuentes tras un episodio hemorrágico (1 de cada 5 MACE ocurrió después de una hemorragia), mientras que las hemorragias posteriores a un evento isquémico fueron mucho menos frecuentes (1 de cada 25 sangrados ocurría tras un MACE). Este hallazgo resalta la importancia de elegir una estrategia inicial que minimice el riesgo de sangrado, con el objetivo de reducir la carga total de eventos adversos.
Sin embargo, este trabajo presenta diversas limitaciones, por lo que los resultados deben interpretarse con cautela, dada la naturaleza exploratoria del análisis. Cabe destacar que el estudio original no fue ciego, y en varios casos la duración de la DAPT y el tipo de antiagregante se modificaron según la evolución clínica del paciente (reinicio de DAPT tras un infarto o suspensión del tratamiento antiplaquetario tras una hemorragia). También existe un posible sesgo de selección, ya que no se incluyeron pacientes que sufrieron un evento isquémico mayor en el primer mes tras la angioplastia, lo que posiblemente favoreció la inclusión de pacientes con menor riesgo isquémico. Por el contrario, sí se incluyeron pacientes con riesgo hemorrágico muy alto, como aquellos con antecedentes de hemorragia tras una intervención coronaria previa.
Finalmente, el estudio MASTER DAPT incluyó únicamente a pacientes que recibieron un stent farmacoactivo sirolimus con polímero biodegradable, por lo que los resultados podrían no ser extrapolables a pacientes tratados con otras plataformas de stent.
Referencia
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- JAm Coll Cardiol. 2025 Aug 19;86(7):485-498.
BIibliografía
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- . Valgimigli M, Frigoli E, Heg D, Tijssen J, Jüni P, Vranckx P, et al. Dual antiplatelet therapy after PCI in patients at high bleeding risk. N Engl J Med 2021;385:1643–55. https://doi. org/10.1056/ NEJMoa2108749
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