La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección mejorada (ICFEm) constituye un fenotipo cada vez más reconocido, asociado a un mejor pronóstico que la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), FEVI ≤40%), aunque persiste un riesgo clínico relevante. Pese a que la terapia médica dirigida por guías (GDMT) resulta determinante para mantener la recuperación funcional, existe poca evidencia contemporánea sobre su adherencia y continuidad en la práctica real.

En este contexto, un estudio observacional, multicéntrico y retrospectivo evaluó la relación entre la adherencia al GDMT y los desenlaces clínicos en pacientes con ICFEm dentro del sistema de salud de Kaiser Permanente Northern California (EE.UU.). Se analizaron 28.292 pacientes con ICFEr diagnosticados entre 2013 y 2022, comparando aquellos con recuperación de la fracción de eyección (>40% y mejora ≥10 puntos porcentuales) frente a quienes mantuvieron una FEVI reducida durante el primer año tras el diagnóstico.

A los 12 meses, el 30,6% de los pacientes mostró mejoría de la FEVI, con un incremento medio del 23%. Este grupo se caracterizó por ser más joven, con menor carga de comorbilidades y menor frecuencia de cardiopatía isquémica, pero con mayor prevalencia de fibrilación auricular y consumo de alcohol. Durante el seguimiento, se observó un incremento inicial del uso de las terapias fundacionales (IECA/ARA II/ARNI, betabloqueantes y ARM), aunque con una tendencia posterior a la reducción de su empleo, especialmente en los meses siguientes a la recuperación funcional.

Los pacientes con ICFEm presentaron tasas significativamente menores de mortalidad (5,7 frente al 11,0 por 100 personas-año; hazard ratio [HR] 0,52; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,49-0,56), de hospitalización por cualquier causa (30,1 frente al 42,1 por 100 personas-año, HR 0,74; IC 95%: 0,71-0,77) y menor cantidad de empeoramiento de insuficiencia cardiaca (17,4 frente al 34,1 por 100 personas-año, HR 0,58; IC 95%: 0,56-0,65) que aquellos con ICFEr persistente. Sin embargo, la interrupción del GDMT tras alcanzar la mejoría de la FEVI se asoció con un aumento del riesgo de nuevos episodios de insuficiencia cardiaca y muerte (HR 1,1; IC 95%: 1,01-1,21), y de rehospitalización (HR 1,12; IC 95%: 1,03-1,25), incluso tras el ajuste por factores clínicos basales.

Estos hallazgos refuerzan la importancia de mantener la terapia basada en guías a largo plazo, subrayando que la recuperación de la función ventricular no implica la resolución definitiva del síndrome.

"Más del 30% de los pacientes con ICFEr alcanzan FEVI mejorada en 12 meses, pero mantienen un riesgo clínico residual relevante", señala @maria_viu. #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

Comentario

La entidad ICFEm fue incorporada formalmente por primera vez en las guías de práctica clínica de la AHA/ACC/HFSA de 2022¹. Se define en pacientes con ICFEr que experimentan una recuperación de la FEVI >40%, junto con una mejoría absoluta ≥10 puntos porcentuales, criterios que fueron empleados en el presente estudio. No obstante, se observó que aproximadamente un 10% de los pacientes mostró una recuperación de la FEVI >40% sin alcanzar dicho umbral. Este subgrupo podría reflejar, por un lado, una trayectoria clínica diferenciada respecto de los pacientes con ICFEr persistente, o bien, la variabilidad inherente a la medición ecocardiográfica interobservador.

La proporción de pacientes que alcanzó una mejoría de la FEVI fue superior a lo anticipado²: 7.855 de los 21.907 pacientes incluidos en el análisis landmark al año del diagnóstico (35,9%). Los pacientes con ICFEm eran, en promedio, más jóvenes y presentaban un menor grado de remodelado adverso, evidenciado por volúmenes ventriculares residuales más bajos. Este hallazgo es coherente con la evidencia contemporánea que respalda la iniciación y titulación tempranas de la GDMT como estrategias seguras y eficaces para favorecer el remodelado inverso y reducir eventos clínicos³. Asimismo, este grupo mostró una mayor prevalencia de etiologías potencialmente reversibles (como la taquimiocardiopatía y la miocardiopatía tóxica, principalmente de origen alcohólico) y una menor frecuencia de eventos isquémicos asociados a mayor extensión de cicatriz, lo que conlleva una menor probabilidad de recuperación funcional.

Los fármacos más empleados correspondieron a la denominada “triple terapia” clásica (IECA/ARA-II, BB y ARM), en consonancia con el periodo de reclutamiento (2013-2022). Esta circunstancia podría explicar la reducción progresiva en el uso de IECA/ARA-II, en paralelo al incremento relativo de los ARNI y, en menor medida, de los iSGLT2 a lo largo del seguimiento. No obstante, se observó un número considerable de pacientes en quienes se retiró la medicación, sin un aumento proporcional del empleo de iSGLT2, a pesar de la evidencia más reciente, como la aportada por el ensayo DELIVER⁴, que demuestra beneficio clínico en este subgrupo de pacientes con FEVI mejorada.

El análisis de las tasas absolutas de eventos en la cohorte con ICFEm evidenció una carga considerable de morbilidad y mortalidad: más del 20% de los pacientes presentó episodios de empeoramiento de insuficiencia cardiaca o falleció en un periodo de tres años, en línea con lo descrito previamente en el ensayo TRED-HF⁵. Asimismo, una mayor adherencia al GDMT se asoció con una reducción significativa de las hospitalizaciones y de la mortalidad por cualquier causa, con beneficios consistentes en todos los subgrupos analizados, independientemente de la edad, el sexo o la presencia de comorbilidades.

En la ICFEr está ampliamente demostrado que la GDMT reduce tanto la mortalidad como las hospitalizaciones (HR entre 0,4 y 0,7)⁶, con un efecto dosis-dependiente que se extiende incluso a pacientes con FEVI intermedia⁷. Sin embargo, aún persiste la falta de información en cohortes con riesgo residual elevado y tan heterogéneas como las de ICFEm. Los hallazgos del presente estudio sugieren que la posición de ICFEm se aproxima más a la de ICFEr/FEVI intermedia que a la de FEVI conservada en cuanto a respuesta a GDMT, aunque la evidencia continúa siendo limitada. Tal y como señalan los autores, “serán necesarios ensayos clínicos o estudios observacionales que utilicen métodos de emulación de ensayos más rigurosos para determinar el efecto causal de la deprescripción de la terapia GDMT en los resultados clínicos de pacientes con ICFEm”.

"La retirada de GDMT tras recuperación de FEVI se asocia con mayor mortalidad y hospitalizaciones", explica @maria_viu. #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

En conclusión, los pacientes con ICFEm presentan un riesgo residual significativo de episodios de empeoramiento de insuficiencia cardiaca y de mortalidad. A pesar de ello, se observa una disminución en la adherencia a la GDMT, la cual se asocia con peores desenlaces, incluso bajo condiciones de implementación óptima del tratamiento. Los hallazgos de este estudio refuerzan la importancia de mantener la GDMT en aquellos pacientes con recuperación de la FEVI, si bien persiste la necesidad de ensayos prospectivos que definan con mayor precisión la duración, la intensidad y la optimización de la estrategia terapéutica en este subgrupo clínicamente heterogéneo.

Referencia

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