Las guías de la American Heart Association y la European Society of Cardiology sugieren que la terapia de resincronización cardiaca (TRC) debe considerarse en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática (NYHA III-IV) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤35%, a pesar de una terapia médica óptima. Sin embargo, no especifican un intervalo de tiempo exacto tras la estabilización con tratamiento médico.
Teniendo en cuenta las directrices actuales y el advenimiento de nuevos ensayos clínicos acerca del tema, surgen algunas interrogantes que se enumeran a continuación:
- ¿Deberíamos incorporar no solo criterios electrocardiográficos y clínicos, sino también el intervalo de tiempo desde la estabilización farmacológica como determinante clave para indicar la TRC?
- ¿Estamos retrasando innecesariamente la resincronización en muchos pacientes por priorizar la titulación de fármacos, aun sabiendo que a pesar de dicha optimización terapéutica la remodelación ventricular en presencia de bloqueo de rama izquierda es limitada?
En este contexto y ante estos interrogantes planteados, surge el estudio de Villaschi et al., publicado en JACC Heart Failure 2025, abordando un vacío en la evidencia aún no resuelto en la práctica clínica: el momento óptimo para el implante de un dispositivo de resincronización tras alcanzar un tratamiento médico estable en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.
Para dicha evaluación se realizó un análisis observacional a partir del registro sueco de marcapasos y cardiodesfibriladores, en el cual se incluyeron 9.409 pacientes sometidos a implante del dispositivo de resincronización entre el año 2007 y el 2020, todos ellos con tratamiento médico estable definido por el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA/ARA-II/ARNI), betabloqueadores y antagonistas de mineralocorticoides.
El tiempo de objetivo del tratamiento médico estable se definió como la fecha del último aumento en la dosis de uno de los medicamentos para insuficiencia cardiaca dentro de los últimos 4 meses previos implante del dispositivo de resincronización. El tiempo entre el tratamiento médico estable y el implante del dispositivo de resincronización se analizó como como una variable categórica de 3 niveles: menos 3 meses, entre 3 a 9 meses y mas de 9 meses. Posteriormente se evaluaron los predictores de un implante temprano o tardío mediante regresión logística multivariable, y la asociación entre el tiempo hasta la TRC y los desenlaces clínicos (mortalidad cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca) mediante modelos de Cox ajustados.
El tiempo medio desde el tratamiento médico estable hasta la TRC fue de 3,5 meses (RIC: 1,5-7,8), con tendencia a acortarse en los últimos años del estudio. Un 43,8% de los pacientes se implantaron el dispositivo antes de 3 meses, 34,9% entre 3 y 9 meses, y 21,3% más allá de los 9 meses. Los pacientes con TRC más tardía presentaban mayor edad, historia más prolongada de insuficiencia cardiaca, más comorbilidades y menor utilización de tratamiento médico optimo.
En el análisis ajustado, la implantación precoz (<3 meses) se asoció con un 9% menos de riesgo de muerte cardiovascular frente al grupo de 3-9 meses (hazard ratio [HR] 0,91; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,83-1,00; p=0,045). En contraste, un retraso superior a 9 meses conllevó un 13% más de riesgo de muerte CV o ingreso por IC (HR 1,13; IC 95%: 1,04-1,22; p=0,003), un 12% más de mortalidad CV (HR 1,12; IC 95%: 1,00-1,24; p=0,040) y un 11% más de hospitalización por insuficiencia cardiaca descompensada (HR 1,11; IC 95%: 1,02-1,21; p=0,013).
Los autores concluyeron que retrasar la TRC más de 9 meses desde la estabilización del tratamiento médico se asoció con un aumento de morbimortalidad, mientras que la implantación precoz menor a 3 meses aporta beneficios clínicos significativos en cuanto a mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Este estudio sugiere que, en la práctica clínica, no debería prolongarse innecesariamente la espera para la TRC bajo la premisa de optimizar indefinidamente el tratamiento farmacológico, dado que las ventajas de la TRC pueden en este tiempo de espera con consecuencias negativas para el pronóstico.
Comentario
Las guías europeas y americanas sitúan la TRC como indicación clase I en paciente con insuficiencia cardiaca tratada de manera óptima, con fracción de eyección reducida (FEVI ≤35%) y con clase funcional II a IV, en pacientes con ritmo sinusal y bloqueo de la rama izquierda, con una duración del QRS ≥150 ms. La duración de la terapia médica antes del implante del dispositivo de resincronización está determinada por la respuesta observada y esperada de un individuo a dicha terapia, y esta respuesta es difícil de predecir. Por tanto, no existe un consenso claro que especifique un marco temporal para el implante del dispositivo de resincronización tras alcanzar la estabilidad farmacológica. Este estudio aporta ese eslabón perdido, documentando que el retraso de la TRC (especialmente mayor 9 meses) se asocia con mayor mortalidad cardiovascular y mayor tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, mientras que una estrategia precoz menor a 3 meses tras la estabilización se vincula a mejores resultados clinicos.
Por todo ello, pasando de la teoría a la práctica, el “cuándo” también importa y en la mayoría de los casos la titulación de una terapia medica óptima se ve retrasada por las comorbilidades del paciente, la presencia de hipotensión y temas logísticos y adquisitivos, y todo esto a su vez retrasa la implantación de la TRC. El trabajo sugiere un enfoque pragmático, desplazando el foco de el “quién” al “cuándo”, ya que en pacientes con insuficiencia cardiaca portadores de disincronía, la demora terapéutica cuesta vidas y rehospitalizaciones. Si el paciente cumple criterios tras una estabilización razonable, la TRC debe ser temprana y planificada, sin demorar el implante del dispositivo de resincronización para perseguir una titulación farmacológica muchas veces utópica, debido a que el retraso terapéutico en cuanto al uso de dispositivos se traduce en eventos cardiovasculares y su demora es una decisión clínica con coste pronóstico.
Referencia
- Villaschi, A, Basile, C, Benson, L. et al.
- J Am Coll Cardiol HF. 2025 Oct, 13 (10).
