Aunque los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2) se contemplan hoy como uno de los pilares esenciales para todos los tipos de insuficiencia cardiaca (IC) en las actuales guías de práctica clínica, su eficacia y seguridad en pacientes muy longevos es desconocida. Esto es debido en parte a que la gran mayoría de los ensayos clínicos suelen excluir a este segmento poblacional por su edad avanzada, fragilidad y diversas comorbilidades.

Pese a que la evidencia en este grupo de pacientes es escasa, estos pacientes constituyen uno de los grupos mayoritarios que padecen IC y precisan de atención clínica tanto ambulatoria como hospitalaria. Este estudio, se diseñó de manera específica para investigar el impacto de los iSGLT2 en esta población longeva, que presenta características y comorbilidades propias y cuya necesidad de atención sanitaria va en aumento.

El objetivo principal fue evaluar la eficacia y seguridad de los iSGLT2 (dapagliflozina y empagliflozina) como tratamiento de la IC en aquellos pacientes con una edad igual o superior a 80 años. De manera más específica, se trató de determinar si el mantenimiento o la suspensión de este tratamiento tenía un impacto significativo en el riesgo de muerte cardiovascular o empeoramiento de la IC en esta población de edad muy avanzada.

Con este propósito, se diseñó un estudio observacional, retrospectivo en el que se incluyó un total de 238 pacientes con IC de tres centros hospitalarios japoneses. Estos, fueron sometidos a ecocardiografía tanto antes como después del inicio de los iSGLT2 entre mayo de 2018 y mayo de 2024. El periodo de seguimiento comenzó al inicio del iSGLT2 y continuó hasta noviembre de 2024 o la visita hospitalaria/telefónica más reciente con una duración aproximada de seguimiento de 2 años y medio. Finalmente, se compararon los datos de 191 pacientes que continuaron con el tratamiento y 47 pacientes que abandonaron el mismo. El desenlace primario fue un compuesto de muerte cardiovascular o empeoramiento de la IC.

En cuanto a los resultados del estudio, la suspensión del iSGLT2 se identificó como el predictor más fuerte del desenlace primario, duplicando el riesgo (subdistributed hazard ratio [sHR] 2,54; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,67–3,85). Este resultado se mantuvo tras la realización del propensity score. Asimismo, el grupo de pacientes que continuó con la toma de iSGLT2 presentó mejorías objetivables en la función cardiaca con mejoría de la FEVI y volúmenes ventriculares, además de la reducción de los niveles de péptidos natriuréticos y disminución en los requerimientos de la dosis de diuréticos, en este caso furosemida, precisados. Se realizó un análisis de las causas de suspensión de los iSGLT2: siendo la principal causa los eventos renales, seguidos de la deshidratación y posteriormente las infecciones urinarias. Se realizó de igual forma, un análisis multivariante en el que se identificó la fragilidad como el factor más importante asociado a la suspensión del fármaco.

En conclusión, este estudio pone de manifiesto la primera evidencia del mundo real específica para los pacientes que se encuentran en una franja de edad igual o superior a los 80 años demostrando que el mantenimiento del tratamiento de la IC con iSGLT2 proporciona, al igual que en otras franjas de edad, beneficios clínicos, analíticos y ecocardiográficos significativos.

.@inesmarsal: "Los iSGLT2 no solo añaden años a la vida, sino también vida a los años: en mayores de 80 años con insuficiencia cardiaca, continuarlos reduce a la mitad el riesgo de hospitalización y muerte cardiovascular". #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

Comentario

La evidencia descrita en ensayos como DAPA-HF, EMPEROR-Reduced, DELIVER y EMPEROR-Preserved, ha permitido establecer a los iSGLT2 como uno de los pilares terapéuticos de clase I en los pacientes que padecen IC independientemente de su fracción de eyección¹. Sin embargo, estos ensayos en muchos casos se han olvidado del “paciente real”, aquel que predomina en las consultas ambulatorias y en planta de hospitalización. El paciente mayor, frágil y con múltiples comorbilidades que sigue siendo un reto para el clínico cuando llega el momento de enfrentarse a él.

En primer lugar, este estudio, proporciona la evidencia en la práctica clínica más sólida hasta el día de hoy en pacientes con edad igual o superior a 80 años. De esta forma, se objetiva que el beneficio de estos fármacos en la reducción de muerte cardiovascular y hospitalización por IC (con un riesgo un 154% mayor al suspender el fármaco) resulta igual de relevante en esta franja de edad que en aquellas que son generalmente estudiadas en ensayos clínicos. Este hallazgo concuerda con los hallazgos de subanálisis por edad de algunos de los grandes ensayos clínicos con estos fármacos que ya sugerían un beneficio consistente, e incluso de mayor magnitud, en términos de reducción del riesgo absoluto en los grupos de mayor edad². En este sentido uno de los mensajes claves de este estudio a destacar, es que en ningún caso la edad del paciente debe suponer un límite a la hora de optimizar el tratamiento. En la población longeva, el beneficio de los iSGLT2 radica en el mantenimiento de la calidad de vida y la preservación de la clase funcional del paciente, como se ha visto con la mejora de parámetros ecocardiográficos y la disminución del péptido natriurético cerebral (BNP) que se traduce clínicamente en una menor sintomatología crónica y mayor tolerancia al ejercicio.

Otro de los hallazgos más significativos del estudio es la disminución de los requerimientos de fármacos diuréticos, en este caso de furosemida, en los pacientes que continuaban con el tratamiento con iSGLT2. Hay que tener en cuenta que, el grupo de los pacientes a estudio presenta por lo general una situación de polifarmacia. Se describe que los ancianos con IC suelen recibir de 5 a 10 fármacos simultáneamente, aumentando el riesgo de interacciones y efectos adversos, sumado a sus múltiples comorbilidades³. Uno de los datos de este estudio en población longeva, es que los iSGLT2 permiten reducir la dependencia de estos pacientes de los diuréticos de asa disminuyendo de igual forma los desequilibrios electrolíticos y el deterioro de la función renal. Este efecto cobra mayor importancia en pacientes con enfermedad renal crónica, donde el perfil nefro protector de los iSGLT2 ofrece una mayor ventaja como tratamiento.

Por otro lado, el estudio es capaz de determinar el principal predictor de la suspensión del fármaco: la fragilidad definida como CFS ≥5. Este hallazgo posiciona al clínico en una disyuntiva dado que aquellos pacientes que podrían beneficiarse de todos los puntos previamente comentados, son los que tienen un mayor riesgo de no recibir el tratamiento por su estado de fragilidad. Por lo que, una de las medidas más importantes para preservar la continuidad del tratamiento en este tipo de pacientes se basa en el mantenimiento de un estado basal óptimo, control de las comorbilidades, combinado con dieta y ejercicio que prevenga la escalada en nivel de su fragilidad y deterioro progresivo responsable de la suspensión de estos fármacos⁴.

En conclusión, con los resultados de este estudio, la evidencia posiciona a los iSGLT2 como los agentes terapéuticos esenciales en el tratamiento de la IC en todos sus fenotipos, escenarios clínicos y edad. Además, se consolidan como piedras angulares en el tratamiento de los grupos de pacientes más longevos, persiguiendo no tanto el aumento de la supervivencia sino la mejora de la calidad de vida de estos pacientes, permitiendo un mejor manejo de la complejidad del paciente con múltiples comorbilidades y reduciendo, en parte, la carga de polifarmacia. En definitiva, los iSGLT2, siempre que sean capaces de superar la barrera de fragilidad presente en la población geriátrica con IC, constituyen un fármaco esencial en el tratamiento de estos pacientes.

Referencia

Efficacy of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for super-aged heart failure population

• Noiri JI, Tanaka H, Odajima S, et al. 
• International Journal of Cardiology. doi: 10.1016/j.ijcard.2025.133647.

Bibliografía

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2. Butt JH, Dewan P, Merkely B, et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin According to Frailty in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Post Hoc Analysis of the DAPA-HF Trial. Ann Intern Med. 2022;175(6):820-830.
3. Gorreja F. Polypharmacy and Medication Regimen Complexity in Heart Failure: A Growing Global Problem. Card Fail Rev. 2023;9:e15.
4. Goyal P, Maurer MS, Roh J. Aging in heart failure: embracing biology over chronology: JACC Family Series. JACC Heart Fail. 2024;12(5):795-809