Los pacientes con válvula aórtica bicúspide (VAB) se han considerado tradicionalmente de mayor complejidad para implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), pero la evidencia a largo plazo diferenciando subfenotipos (VAB-0 sin rafe frente a VAB-1 con rafe) es limitada.
El estudio que comentamos hoy es un análisis multicéntrico internacional que compara los resultados a largo plazo tras TAVI en estenosis aórtica grave, distinguiendo entre válvula bicúspide tipo 0 (VAB‑0), bicúspide tipo 1 (VAB‑1) y tricúspide (VAT), con seguimiento hasta 5 años.
Se analiza una cohorte retrospectiva en tres centros de alto volumen (China, Alemania y Dinamarca). Se incluyeron pacientes consecutivos sometidos a TAVI antes de octubre de 2018, clasificados por tomografía computarizada (TC) en VAB Sievers 0, VAB Sievers 1 y VAT.
El objetivo primario de este estudio fue la mortalidad por cualquier causa a 5 años, y el secundario la mortalidad cardiovascular, junto con análisis exploratorios sobre tipo de prótesis y resultados hemodinámicos. Se realizaron modelos de Cox mixtos ajustados y análisis de sensibilidad (landmark a 30 días, estratificación geográfica y pacientes con seguimiento completo).
Se incluyeron 2.553 pacientes con estenosis aórtica grave sometidos a TAVI, clasificados según fenotipo valvular: 134 con válvula bicúspide tipo 0 (VAB-0), 305 con bicúspide tipo 1 (VAB-1) y 2.114 con válvula tricúspide (VAT). La edad media global fue de 79,9 ± 6,8 años, con un STS-PROM mediano de 3,6 % (2,4–5,4). La edad media por grupos fue de 73,4 ± 7,1 años en VAB-0, 75,2 ± 7,3 años en VAB-1 y 81,0 ± 5,8 años en VAT. Los pacientes con VAB-0 eran, en promedio, significativamente más jóvenes que los otros grupos, reflejando un perfil de menor riesgo quirúrgico. Casi todos los procedimientos (98%) se realizaron por vía transfemoral, y las válvulas autoexpandibles se utilizaron con mayor frecuencia que las expandibles con balón (68% frente al 32%). La fuga paravalvular residual de grado moderado o mayor fue más común en el grupo VAB-0 (6,0 % frente al 4,6% en VAB-1 y 2,5% en VAT), aunque sin impacto en mortalidad ni necesidad de reintervención. La necesidad de implante de marcapasos permanente tras el procedimiento fue del 14,0% en VAB-0, 21,6% en VAB-1 y 14,7% en VAT.
Durante una mediana de seguimiento de 3,24 años [1,25–5,00], el 67,4% de los pacientes completaron el seguimiento a 5 años. En este periodo, la mortalidad por cualquier causa fue claramente inferior en el grupo VAB-0 respecto a los grupos VAB-1 y VAT, con tasas acumuladas de 11,0%, 34,5% y 45,5%, respectivamente (p<0,0001). Los modelos multivariables ajustados confirmaron este hallazgo, mostrando un riesgo de mortalidad total significativamente mayor en VAB-1 frente a VAB-0 (hazard ratio ajustada [HRa] 2,38; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,32–4,28; p=0,004) y en VAT frente a VAB-0 (HRa 3,02; IC 95%: 1,71–5,31; p<0,001). La mortalidad cardiovascular fue también superior en VAT frente a VAB-0 (HRa 3,40; IC 95% 1,31–8,82; p=0,012) y mostró una tendencia a ser mayor en VAB-1 frente a VAB-0 (HRa 2,63; IC 95%: 0,99–7,01; p=0,053).
En el subanálisis de pacientes con válvula bicúspide, las prótesis autoexpandibles ofrecieron mejores resultados a largo plazo que las balón-expandibles, tanto en términos de mortalidad total (23,6% frente al 41,7%; HR 1,63; IC 95%: 1,05–2,51; p=0,028) como cardiovascular (11,0% frente al 24,4%; HR 2,01; IC 95%: 1,06–3,79; p=0,032). Desde el punto de vista hemodinámico, los pacientes con válvulas autoexpandibles presentaron gradientes basales más elevados, pero experimentaron una reducción más pronunciada a lo largo del seguimiento (de aproximadamente 59,4 mmHg frente a 45,7 mmHg al inicio, hasta 8,3 mmHg frente a 11,9 mmHg a 5 años, p=0,032).
Comentario
Estos hallazgos matizan la ‘etiqueta de alto riesgo’ aplicada de forma global a la VAB en TAVR. Grandes series y registros habían mostrado mayor complejidad y eventos con VAB frente a VAT sin discriminar subtipos (p. ej., Yoon 2017; Makkar 2021). La diferenciación VAB‑0/VAB‑1 aporta un marco más fino para selección de dispositivo y estratificación de riesgo. La mayor tasa de marcapasos en VAB‑1 y su anatomía con rafe calcificado se alinean con la hipótesis de infraexpansión y estrés mecánico desigual. El subanálisis sugiere preferencia por válvulas autoexpandibles en VAB, coherente con su superioridad hemodinámica observada a medio‑largo plazo.
Implica prácticas concretas: 1) caracterización por TC del fenotipo bicúspide (Sievers) antes de TAVR; 2) selección de prótesis individualizada (válvula autoexpandible especialmente en anatomías asimétricas/calcificadas); y 3) seguimiento más estrecho en VAB‑1.
En la interpretación de estos hallazgos debe considerarse que la gran mayoría de los pacientes incluidos presentaban válvula tricúspide, lo que limita el peso relativo de los subgrupos bicúspides y podría acentuar diferencias aparentes por efecto del tamaño muestral. Asimismo, los pacientes con válvula bicúspide tipo 0 eran en promedio más jóvenes y con menor riesgo quirúrgico, circunstancia que probablemente contribuyó al excelente pronóstico observado. Más que atribuir la menor mortalidad a una ventaja anatómica o biológica intrínseca, cabe interpretarla en el contexto de una selección más favorable. En este perfil de edad y riesgo, la comparación más adecuada no es exclusivamente con TAVI en válvulas tricúspides, sino también con la cirugía valvular aórtica, que continúa siendo el tratamiento de referencia en pacientes jóvenes o de bajo riesgo.
En muchos casos, recibieron TAVI en una etapa en la que esta indicación se reservaba a perfiles de alto riesgo, por lo que el resultado favorable podría reflejar una selección de pacientes más que una verdadera superioridad biológica del fenotipo.
La confirmación debe venir de estudios prospectivos/aleatorizados con suficiente representación de VAB‑0 y VAB‑1, análisis de calcificación y comparaciones de plataformas protésicas de última generación.
Referencia
Long-Term Outcomes of BAV-0 Patients Compared With BAV-1 and TAV Patients After TAVR
- Li W, Jia Y, Li H, et al.
- JACC: Cardiovascular Interventions. 2025;18:1881–1892. doi:10.1016/j.jcin.2025.05.045
Bibliografía
- Li W, Jia Y, Li H, Kobari Y, Li J, Feng Y, et al. Long‑Term Outcomes of BAV‑0 Patients Compared With BAV‑1 and TAV Patients After TAVR. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 2025;18(15):1881–1892.
- Yoon SH, Bleiziffer S, De Backer O, Delgado V, Arai T, Ziegelmueller J, et al. Outcomes in Transcatheter Aortic Valve Replacement for Bicuspid Versus Tricuspid Aortic Valve Stenosis. Journal of the American College of Cardiology. 2017;69(21):2579–2589.
- Makkar RR, Yoon SH, Chakravarty T, Kapadia SR, Krishnaswamy A, Shah PB, et al. Association Between Transcatheter Aortic Valve Replacement for Bicuspid vs Tricuspid Aortic Stenosis and Mortality or Stroke Among Patients at Low Surgical Risk. Journal of the American Medical Association (JAMA). 2021;326(11):1034–1044.
- Herrmann HC, Mehran R, Blackman DJ, Bailey S, Möllmann H, Abdel‑Wahab M, et al. Self‑Expanding or Balloon‑Expandable TAVR in Patients with a Small Aortic Annulus. The New England Journal of Medicine. 2024;390(21):1959–1971.
- Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2021;77(4):e25–e197.
