El nacimiento de la intervención transcatéter de la válvula tricúspide (ITVT) ha transformado nuestra perspectiva sobre la que durante años fue etiquetada por muchos como la “válvula olvidada”. En un contexto en el que los ensayos aleatorizados han demostrado que, a diferencia de las valvulopatías izquierdas, el principal beneficio de estas terapias es la mejoría sintomática, definir qué constituye un “resultado óptimo” adquiere implicaciones prácticas evidentes.
Por ello, el dilema actual del intervencionista no radica únicamente en la capacidad técnica de reducir la magnitud de la insuficiencia tricuspídea (IT), sino en determinar la magnitud de reducción necesaria para maximizar el beneficio clínico. ¿Es necesario alcanzar una insuficiencia residual mínima, o existe un umbral de rendimiento decreciente donde una mayor complejidad procedimental no se traduce en bienestar para el paciente? El estudio Tri-QOL, publicado en Circulation, aborda esta importante cuestión clínica.
Diseño y población
Tri-QOL es un análisis observacional secundario que integra datos individuales de 6 estudios unicéntricos o multicéntricos de un solo brazo con distintos dispositivos de ITVT. Los datos fueron armonizados y anonimizados por la Food and Drug Administration (FDA) antes de su análisis por un centro independiente. Se incluyeron 1.056 pacientes con IT al menos grave, edad media de 79 años, con predominio de mujeres (60%) y una marcada afectación basal de la calidad de vida (cuestionario de calidad de vida de Kansas City [KCCQ-OS] medio de 49,5 puntos). En cuanto a la gravedad de la IT, un tercio presentaba IT grave, otro tercio masiva y el 30% torrencial.
El objetivo fue explorar la relación entre el grado de IT basal, la reducción alcanzada al mes y el cambio en el cuestionario de calidad de vida (KCCQ-OS), ajustando por edad, sexo, enfermedad pulmonar crónica y valor basal en dicho cuestionario.
Resultados principales
Al mes del procedimiento, la distribución de la IT mostró una reducción sustancial: 21,7% sin o mínima IT, 27,2% leve, 28,1% moderada y 23,1% persistía con IT grave o mayor. La mejoría media en el KCCQ-OS fue de 17 puntos, una magnitud clínicamente muy relevante.
En el análisis multivariable, el hallazgo cardinal del estudio es la identificación de una relación robusta entre la magnitud de la reducción de la IT y la mejora en la puntuación del KCCQ-OS. No obstante, esta relación presenta un fenómeno de meseta: una vez alcanzada una reducción de al menos tres grados de gravedad, el beneficio adicional en la calidad de vida tiende a estabilizarse. Desde una perspectiva clínica, esto sugiere que una optimización procedimental exhaustiva, que podría conllevar otros riesgos como gradientes transvalvulares elevados o complicaciones por tiempos de intervención prolongados, sin mencionar el coste asociado al uso de más dispositivos, puede no ofrecer una ganancia sustancial si ya se ha logrado ese descenso de tres grados en la escala de gravedad.
En términos globales, los datos respaldan como objetivo deseable alcanzar una IT leve o menor, aunque en pacientes con IT torrencial una reducción hasta grado moderado podría ser suficiente para obtener la mayor parte del beneficio clínico. Esta distinción es vital en anatomías complejas donde la eliminación total de la regurgitación es técnicamente improbable. En estos casos, la reducción a niveles moderados representa un éxito terapéutico real y perceptible para el paciente.
Otra conclusión relevante del estudio la evidencia de que la capacidad de recuperación tras una ITVT está íntimamente ligada al punto de partida del individuo. El estudio Tri-QOL subraya que los pacientes con mayor carga sintomática y limitaciones físicas (siempre que estas sean provocadas por la IT) son quienes poseen el mayor potencial de mejora, validando la intervención incluso cuando el resultado ecocardiográfico final no es la desaparición total del jet regurgitante.
La robustez de los datos: el poder del consorcio Tri-QOL
La validez de estas conclusiones emana de un rigor metodológico excepcional. El consorcio Tri-QOL armonizó datos de 11 estudios bajo la supervisión de la FDA, aunque para este análisis específico se utilizaron datos a nivel de paciente de 6 estudios de un solo brazo. También aporta rigor destacar que el estudio fue una iniciativa de investigadores independientes, donde los laboratorios centrales de ecocardiografía graduaron la IT de forma ciega respecto a los datos de salud de los pacientes.
Comentario
El estudio aporta evidencia a una cuestión hasta ahora sustentada más en consenso que en datos: cuánto debemos reducir la IT para optimizar el beneficio clínico. La asociación continua entre reducción de IT y mejoría en KCCQ refuerza la importancia de perseguir resultados anatómicos ambiciosos, especialmente cuando la indicación se basa en síntomas y deterioro de calidad de vida por la IT. No obstante, deben considerarse varias limitaciones. Se trata de un análisis observacional, derivado de estudios no comparativos y con dispositivos heterogéneos, lo que introduce potenciales sesgos de selección y confusión residual. La evaluación se limita al primer mes, un horizonte temporal adecuado para captar cambios sintomáticos precoces, pero insuficiente para valorar la durabilidad del beneficio u otros endpoints más relevantes a medio y largo plazo. Además, la exclusión de estudios aleatorizados y de ciertos dispositivos limita la generalización.
Pese a ello, la coherencia interna de los resultados y la magnitud de la muestra otorgan solidez a las conclusiones. En una patología donde el objetivo primario es mejorar la vida del paciente más que prolongarla, cuantificar la relación entre reducción ecocardiográfica y beneficio percibido representa un avance relevante.
En definitiva, Tri-QOL invita a replantear nuestros objetivos intraprocedimiento: nos proporciona una guía para equilibrar el riesgo procedimental con el beneficio esperado, al comprender que una reducción de tres grados suele ser suficiente para transformar la vida del paciente. Así podemos personalizar los objetivos y evitar riesgos innecesarios en sala. La cuestión que quedaría abierta es cómo equilibrar ese objetivo con la complejidad técnica, el riesgo y las características individuales de cada paciente en un escenario terapéutico aún en evolución.
Referencia
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