Las guías de la ESC/ERS de 2022 recomiendan estratificar el riesgo de los pacientes prevalentes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) utilizando parámetros no invasivos (clase funcional, test de marcha de 6 minutos y BNP/NT-proBNP), mientras que los parámetros hemodinámicos se dejan a discreción del clínico.
Este estudio de cohortes multicéntrico y retrospectivo evaluó a pacientes con HAP incidentes de 11 centros italianos entre 2005 y 2021 a los que se les realizó un primer cateterismo cardiaco derecho de seguimiento entre 6 y 12 meses después del diagnóstico.
El estudio buscó definir el valor añadido de la hemodinámica como predictor de muerte o empeoramiento clínico, definido como el fallecimiento, cualquier hospitalización por empeoramiento de la HAP (incluidos el trasplante o el inicio de tratamiento con prostanoides parenterales), una disminución superior al 15% con respecto al valor basal en la distancia recorrida en 6 minutos, junto con síntomas correspondientes a la clase funcional III o IV. Para ello se realizó una estratificación mediante criterios hemodinámicos de los pacientes dentro de cada categoría de riesgo no invasivo en dos grupos:
- Buen perfil hemodinámico: índice de volumen sistólico (IVS) ≥38 ml/m2 y presión de aurícula derecha (PAD) <8 mmHg.
- Mal perfil hemodinámico: IVS <38 ml/m2 y/o PAD ≥8 mmHg.
Los parámetros hemodinámicos elegidos tienen valor pronóstico potente y significado fisiopatológico independiente y aditivo: el IVS refleja la función de bomba derecha y la PAD la congestión venosa sistémica.
Se analizó a una cohorte de 769 pacientes, con una mediana de seguimiento de 3,7 años.
- En el grupo de bajo riesgo (n=162) la supervivencia fue similar, pero la tasa de empeoramiento clínico fue significativamente mejor en el subgrupo con buen perfil hemodinámico en comparación con el de mal perfil hemodinámico (supervivencia libre de eventos a 1 y 3 años: 97% y 91% frente al 93% y 85%; p=0,033).
- En los pacientes de riesgo intermedio-bajo (n=240), tanto la supervivencia (a 1 y 3 años: 95% y 89% frente al 90% y 82%) como la tasa libre de empeoramiento clínico (90% y 84% frente al 87% y 77%) fueron significativamente mejores en el subgrupo con buen perfil hemodinámico (p=0,028 y p=0,011, respectivamente).
- En los pacientes de riesgo intermedio-alto (n=339) la tasa libre de empeoramiento clínico fue similar (76% y 60% frente al 78% y 65% a 1 y 3 años), pero la supervivencia fue significativamente mejor en el subgrupo de buen perfil hemodinámico (87% y 78% frente al 80% y 68%; p=0,015).
- En el grupo de alto riesgo (n=28), solo 1 paciente presentaba un buen perfil hemodinámico, por lo que no se pudo evaluar este segundo escalón de estratificación.
El estudio concluye que en pacientes con HAP, presentar un buen perfil hemodinámico predice una mejor supervivencia en los pacientes clasificados como de riesgo intermedio y, de forma muy relevante, predice una menor tasa de empeoramiento clínico en los pacientes clasificados inicialmente como de bajo riesgo.
Comentario
La estratificación del riesgo en la HAP mediante variables no invasivas tiene limitaciones evidentes. Un reanálisis reciente del registro francés ya mostró que la adición de parámetros hemodinámicos mejoraba la predicción de supervivencia libre de trasplante en los pacientes de riesgo intermedio bajo y alto, pero no en aquellos de riesgo bajo y alto.1 El actual estudio confirma estos hallazgos pero, además, demuestra que el perfil hemodinámico también redefine el pronóstico en el grupo de bajo riesgo, es decir, el cateterismo derecho es de utilidad para anticipar la morbilidad (el empeoramiento clínico) incluso en los pacientes catalogados inicialmente como de bajo riesgo.
La capacidad predictiva de un perfil hemodinámico desfavorable sobre el deterioro clínico es coherente con la fisiopatología de la enfermedad. La progresión hacia el desacoplamiento ventrículo-arterial se caracteriza por una claudicación del ventrículo derecho, manifestada mediante la reducción del IVS y el incremento de las presiones de llenado (PAD) compensatorio. Estos cambios hemodinámicos preceden a la sintomatología clínica evidente, actuando como indicadores precoces.
Los hallazgos de este estudio que ponen de manifiesto que el deterioro hemodinámico precede a los síntomas contrastan con la simplificación de la estratificación pronóstica en el seguimiento propuesta por las últimas guías de práctica clínica2, que utilizan únicamente tres variables no invasivas (clase funcional, test de marcha y BNP/NT-proBNP). Este contraste es aún más notable si se tiene en cuenta que las estrategias terapéuticas en la HAP han evolucionado hacia una mayor sofisticación y complejidad. Esta simplificación entraña un riesgo importante: catalogar erróneamente a los pacientes, especialmente a los jóvenes y con buena reserva funcional, en un 'falso' bajo riesgo clínico. Estos perfiles suelen lograr buenas distancias en el test de la marcha y no elevar significativamente el NT-proBNP, lo que enmascara el deterioro paulatino de la función ventricular. Esta falsa sensación de seguridad ya quedó patente en el ensayo TORREY3, que demostró progresión de la enfermedad en una cohorte donde el 60% de los pacientes pertenecían al estrato de bajo riesgo. La explicación a este fenómeno la encontramos en los datos de este estudio italiano, al revelar que el 63,5% de los pacientes aparentemente estables albergaban presiones elevadas y un volumen sistólico deficiente. Ante esta realidad, la evaluación mediante cateterismo derecho, apoyada en la imagen cardiaca, se consolida como una estrategia óptima para desenmascarar este fenotipo.
Por último, merece la pena destacar un aspecto relevante en las características basales de la cohorte. A pesar de tratarse de una población con una carga de comorbilidad notablemente baja (muy pocos casos de fibrilación auricular, diabetes o dislipemia), una abrumadora mayoría de los pacientes (69%) se encontraba bajo régimen de monoterapia durante los primeros 6-12 meses tras el diagnóstico. Aunque esto se explica por el prolongado periodo de inclusión del registro (2005-2021), donde el paradigma de tratamiento era secuencial, nos deja un mensaje claro para el presente: en pacientes con baja comorbilidad se debe ser agresivo con el tratamiento farmacológico desde el inicio, apostando por la terapia combinada.
En resumen, cada vez existe más evidencia a favor de la reevaluación hemodinámica como parte de la estratificación pronóstica de los pacientes con HAP, con el objetivo, junto con la imagen, de reflejar de forma más precisa la situación pronóstica del paciente con HAP y que esta permita una mejor optimización del tratamiento. Este estudio refuerza los hallazgos publicados previamente de mejorar la estratificación de los pacientes de riesgo intermedio en cuanto a supervivencia y añade nueva evidencia para los pacientes en riesgo bajo, permitiendo diferenciar aquellos con una mayor tasa de empeoramiento clínico. Queda por determinar si el grupo de pacientes de bajo riesgo con un perfil hemodinámico malo se beneficiarían de una escalada terapéutica más agresiva y temprana.
Referencia
- Laura Scelsi, Roberto Badagliacca, Michele D'Alto, Mauro Acquaro, Pietro Ameri, Paola Argiento, Natale Daniele Brunetti, Gavino Casu, Nadia Cedrone, Paola Confalonieri, Marco Corda, Michele Correale, Carlo D'Agostino, Elisabetta De Tommasi, Domenico Filomena, Giuseppe Galgano, Alessandra Greco, Massimo Grimaldi, Carlo Lombardi, Rosalinda Madonna, Giovanna Manzi, Valentina Mercurio, Alexandra Mihai, Massimiliano Mulè, Giuseppe Paciocco, Silvia Papa, Tommaso Recchioni, Antonella Romaniello, Emanuele Romeo, Davide Stolfo, Annalisa Turco, Marco Vatrano, Patrizio Vitulo, Carmine Dario Vizza, and Stefano Ghio. The Italian Pulmonary Hypertension NETwork (iPHNET).
- ESC Heart Fail. 2026. doi:10.1093/eschf/xvaf012.
Bibliografía
- Boucly A, Beurnier A, Turquier S, Jevnikar M, de Groote P, Chaouat A, et al. Risk stratification refinements with inclusion of haemodynamic variables at follow-up in patients with pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2024;64:2400197.
- Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, Badagliacca R, Berger RMF, Brida M, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2023;61:2200879
- Frantz RP, McLaughlin VV, Sahay S, Escribano Subias P, Zolty RL, Benza RL, et al. Seralutinib in adults with pulmonary arterial hypertension (TORREY): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial. Lancet Respir Med 2024;12:523-34.
