El uso de la imagen intracoronaria en el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) complejo ha adquirido una recomendación de clase I, con nivel de evidencia A, en las guías europeas de práctica clínica más recientes.

La ecografía intravascular (IVUS, por sus siglas en inglés) permite optimizar el implante del stent mediante la detección y corrección de la infraexpansión y malaposición, además de reducir el geographic miss o la cobertura incompleta de la lesión, lo que podría favorecer mejores resultados clínicos a largo plazo. Sin embargo, su utilización en Europa continúa siendo baja y gran parte de la evidencia disponible procede de estudios realizados en otros entornos sanitarios, principalmente en países asiáticos.

El estudio IVUS-CHIP surge con el objetivo de cubrir este gap en la evidencia. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, internacional, abierto e iniciado por los investigadores, desarrollado en centros europeos representativos de nuestro entorno asistencial, entre ellos varios hospitales españoles. Su objetivo fue determinar si el uso sistemático del IVUS en procedimientos coronarios complejos reduce la incidencia de eventos adversos durante el seguimiento.

Se incluyeron 2.020 pacientes con lesiones coronarias complejas, definidas por la presencia de calcificación grave, lesiones ostiales, bifurcaciones verdaderas, lesiones del tronco coronario izquierdo, oclusiones crónicas, reestenosis intrastent o lesiones largas. Los pacientes fueron aleatorizados a una ICP guiada por IVUS, conforme a criterios estrictos de optimización preespecificados, o a una ICP guiada exclusivamente por angiografía. La población estuvo constituida en un 80% por varones y aproximadamente el 72% presentaba cardiopatía isquémica estable. Se trataba de pacientes con una elevada carga aterosclerótica: el 47% había sido sometido previamente a una ICP, el 30% tenía antecedentes de infarto de miocardio y la puntuación SYNTAX media fue de 25.

La preparación de la lesión se realizó en la mayoría de los procedimientos, tanto en el grupo guiado por IVUS como en el grupo control —92% y 90%, respectivamente—, generalmente mediante predilatación con balones semicompliantes o no compliantes. Sin embargo, el empleo de técnicas específicas de modificación de la placa fue relativamente escaso. La aterectomía rotacional se utilizó en el 6% y el 7% de los casos; la litotricia intravascular, en el 11% y el 8%; y la aterectomía orbital, en el 3% de ambos grupos. El uso de IVUS se asoció con una mayor duración del procedimiento (88 minutos de media frente a 66 minutos en el grupo control), sin diferencias relevantes en la longitud total ni en el diámetro medio de los stents implantados.

Tras una mediana de seguimiento de 19 meses, la ICP guiada por IVUS no redujo significativamente la incidencia del objetivo primario, definido como target-vessel failure o el combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio relacionado con el vaso tratado o necesidad de nueva revascularización del vaso diana. Tampoco se observaron diferencias significativas en los objetivos secundarios preespecificados. La única diferencia a favor del uso del IVUS fue una menor incidencia de trombosis del stent, con tasas de 0,1 frente a 0,6 eventos por cada 100 pacientes-año. No obstante, la incidencia absoluta de este evento fue muy baja en ambos grupos. Un hallazgo especialmente relevante fue que aproximadamente la mitad de los procedimientos guiados por IVUS no alcanzó todos los criterios preespecificados de optimización. El 7% no cumplió el criterio de área mínima del stent >5 mm² o >90% del área luminal de referencia distal; el 40% presentó una carga de placa ≥50% en los 5 mm adyacentes a alguno de los bordes del stent; y el 3% mostró una disección significativa en algunos de los bordes. La tasa global de complicaciones fue baja y similar en ambos grupos, del 11% en el grupo guiado por IVUS y del 10% en el grupo control.

Los autores concluyen que, en pacientes sometidos a ICP compleja en la práctica clínica europea contemporánea, el uso sistemático del IVUS no se asoció con una menor incidencia de target-vessel failure en comparación con la angiografía convencional.

Comentario

Tras los resultados del OPTIMAL¹ (NEJM; 2026), el IVUS-CHIP se convierte en el segundo estudio publicado en apenas unos meses que no logra demostrar un beneficio pronóstico de la revascularización guiada por IVUS frente a la angiografía convencional. La pregunta surge de forma inevitable: ¿por qué no conseguimos mejorar los resultados, como cabría esperar desde un punto de vista teórico y como parece sugerir la experiencia de la práctica clínica? ¿Qué está fallando?

Los autores plantean una posible explicación al comparar la población del IVUS-CHIP con la del RENOVATE-COMPLEX-PCI², estudio primo hermano en población asiática (NEJM; 2023) y que sí demostró superioridad de la estrategia guiada por imagen intracoronaria. Los pacientes del IVUS-CHIP presentaban una enfermedad coronaria de mayor riesgo con mayor grado de calcificación, factores que podrían haber dificultado una adecuada optimización del stent. Si bien en la población del IVUS-CHIP la puntuación SYNTAX era elevada, otros datos, como el uso relativamente escaso de técnicas de modificación de calcio, invitan a cuestionar hasta qué punto se trataba realmente de lesiones coronarias de alta complejidad. Hoy en día, la definición de intervencionismo coronario “complejo” sigue siendo un debate abierto. El IVUS-CHIP incluyó mayoritariamente lesiones largas (60%) y con calcificación grave (45%), mientras que las oclusiones crónicas y lesiones del tronco coronario izquierdo representaron únicamente el 20% y el 18% de los casos, respectivamente. En contraposición, que evaluó el uso del IVUS en la ICP compleja es el DKCRUSH VIII³ (JACC; 2026). A diferencia del IVUS-CHIP, incluyó exclusivamente bifurcaciones verdaderas con indicación de técnica de doble stent; el 85% correspondía a lesiones Medina 1-1-1 y el 65% presentaba una puntuación SYNTAX >35. En esta población más seleccionada y de elevada complejidad, la estrategia guiada por IVUS sí consiguió una mejoría significativa del objetivo primario, que también fue target-vessel-failure. Algo similar ocurrió con el estudio ILUMIEN IV⁴ (NEJM; 2023); se evaluó la revascularización guiada por OCT en pacientes con diabetes o anatomía coronaria compleja, sin demostrar una reducción significativa de los eventos clínicos en la población global. Sin embargo, en el subgrupo de lesiones con calcificación grave definida mediante OCT, la imagen intracoronaria sí se asoció con mejores resultados.

Estos hallazgos sugieren que, bajo el amplio paraguas del intervencionismo coronario complejo, no todas las lesiones juegan en la misma liga ni plantean el mismo grado de dificultad. Por tanto, también parece razonable asumir que la imagen intracoronaria no aporta el mismo beneficio en todos los escenarios anatómicos.

Otro de los argumentos planteados por los autores es la baja tasa de eventos observada en el grupo control. La evolución de los dispositivos, del material coronario, de los stents farmacoactivos y del tratamiento antitrombótico ha contribuido, sin duda, a mejorar los resultados de la ICP contemporánea. En este contexto, resulta cada vez más difícil reducir eventos mayores —mortalidad, infarto de miocardio o necesidad de nueva revascularización— mediante el uso sistemático del IVUS cuando el resultado angiográfico ya es bueno y se combina con un gran trabajo técnico por parte del operador. Es esperable que la imagen intracoronaria sí marque la diferencia en aspectos mecanísticos, como la trombosis del stent, que, por otra parte, representa hoy una proporción muy reducida del total de eventos isquémicos.

Todavía más difícil resulta batir a la angiografía cuando el uso del IVUS no modifica de forma sustancial la conducta del operador o no se traduce en una aplicación estricta de los criterios de optimización. Comparando de nuevo DKCRUSH VIII con IVUS-CHIP, una de las posibles claves del éxito del primero es que los criterios preespecificados de optimización se alcanzaron en el 75% de las ICP guiadas por IVUS, frente a solo el 50% en el IVUS-CHIP.

A pesar de las posibles críticas, el IVUS-CHIP presenta numerosas fortalezas. Gracias al esfuerzo coordinado de 37 centros de siete países europeos, siete de ellos españoles, se reclutaron más de 2.000 pacientes entre un tiempo récord (entre 2021 y 2023), conformando una población ampliamente representativa de la práctica clínica habitual en los hospitales terciarios de nuestro entorno.

El ensayo aporta, además, una fotografía especialmente valiosa del manejo contemporáneo de la ICP compleja, representada en su grupo control. Frente a las estimaciones realizadas a partir del RESOLUTE All Comers⁵ (JACC; 2011), se observó una tasa de eventos similar en el grupo control del IVUS-CHIP, pese a que la carga y complejidad de la enfermedad aterosclerótica eran notablemente mayores. En este sentido, el estudio refleja de manera indirecta los avances experimentados por el intervencionismo coronario durante las últimas décadas.

Por último, no puede ignorarse el inevitable sesgo de aprendizaje del operador en el grupo guiado por angiografía. Décadas de experiencia con imagen intracoronaria han permitido integrar sus enseñanzas en la práctica habitual, incluso cuando el IVUS no se utiliza de forma expresa. La preparación de la lesión, la elección del diámetro y la longitud del stent y su posterior optimización forman ya parte del razonamiento clínico del hemodinamista, en donde los aprendizajes del IVUS ya se encuentran integrados de una forma cotidiana. Esta influencia probablemente explica que en ambos grupos se realizara una preparación intensiva de la lesión, con predilatación mediante balón semi compliante en el 46% de los casos y balón no compliante en el 50%, así como una elevada tasa de posdilatación del stent: 85% en el grupo control y 91% en el grupo guiado por IVUS.

Serán necesarios futuros metaanálisis y subestudios que permitan esclarecer si, en el escenario contemporáneo, el IVUS aporta un beneficio clínico global o si dicho beneficio se concentra en determinados tipos específicos de lesiones complejas.

.@carmen_labarta: “El IVUS-CHIP no es el fracaso de un estudio neutro: en la ICP de moderada complejidad, el IVUS aporta poco frente a la experiencia del operador y una técnica rigurosa". #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

Lo que inicialmente podría interpretarse como el fracaso de un ensayo con resultado neutro ofrece, en realidad, una respuesta relevante a una cuestión más amplia: en procedimientos de complejidad moderada/alta, el uso sistemático del IVUS puede aportar un beneficio adicional limitado mientras se garantice un resultado angiográfico óptimo mediante una preparación cuidadosa de la lesión y una correcta optimización del stent. Quizá, por tanto, convenga reformular la pregunta inicial. En una era marcada por la mejora de los dispositivos y la experiencia acumulada por el operador integrando los hallazgos del IVUS en su práctica cotidiana, ¿seremos capaces de demostrar algún día su beneficio clínico mediante ensayos aleatorizados?

Referencia

Intravascular ultrasound–guided or angiography-guided complex high-risk PCI

• Diletti R, Daemen J, Faurie B, Barbierato M, Tchétché D, Hovasse T, Teeuwen K, Cheng JM, Landt M, Campo G, Bennett J, Alfonso F, Mashayekhi K, Moreno R, Abdelwahed YS, Heestermans T, de la Torre Hernandez JM, Murphy JC, Amat-Santos I, Dens J, Franzé A, Leistner DM, Ghattas A, Spratt JC, Banning AP, Tijssen JGP, Spitzer E, Van Mieghem NM.
• N Engl J Med. 2026;394(22):2200-2211. doi:10.1056/NEJMoa2601521.

Bibliografía

1. Testa L, De la Torre Hernandez JM, De Maria GL, et al.; OPTIMAL Investigators. IVUS-Guided versus Angiography-Guided PCI in Unprotected Left Main Coronary Disease. N Engl J Med. 2026;394:2189-2199. doi:10.1056/NEJMoa2600440.
2. Lee JM, Choi KH, Song YB, et al. Intra-vascular imaging–guided or angiography- guided complex PCI. N Engl J Med 2023; 388:1668-79.
3. Ali ZA, Landmesser U, Maehara A, et al. Optical coherence tomography–guided versus angiography-guided PCI. N Engl J Med 2023;389:1466-76.
4. Gao X, Kan J, Chen Y, et al. IVUS or angiography guidance for percutaneous coronary intervention in complex coronary bifurcation lesions: the DKCRUSH VIII randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol. 2026;87(16):2080-2095. doi:10.1016/j.jacc.2026.01.081
5. Stefanini GG, Serruys PW, Silber S, et al. The impact of patient and lesion complexity on clinical and angiographic outcomes after revascularization with zotarolimus- and everolimus-eluting stents: a substudy of the RESOLUTE All Comers Trial (a randomized comparison of a zotarolimus-eluting stent with an everolimus-eluting stent for percutaneous coronary intervention). J Am Coll Cardiol 2011;57:2221-32.