El aislamiento de las venas pulmonares es la estrategia más eficaz para reducir la carga arrítmica y las recurrencias en la fibrilación auricular (FA), pero los resultados en las formas persistentes son peores que en las paroxísticas. Esto justifica la búsqueda de estrategias que permitan aumentar su eficacia. La pared posterior (PP) es una diana terapéutica atractiva por su relación embriológica con las venas pulmonares, si bien su aislamiento sistemático no ha demostrado buenos resultados en los estudios de ablación con energías térmicas.
Los autores del PIFPAF-PFA evaluaron la eficacia añadida del aislamiento de la PP mediante ablación con campos pulsados. Para ello, se diseñó un ensayo multicéntrico abierto que incluyó pacientes con FA persistente sintomática sometidos a un primer procedimiento de ablación. Los principales criterios de exclusión fueron la ablación o cirugía previa de aurícula izquierda (AI), formas persistentes de larga duración de más de 3 años, diámetro de AI >60 mm, FEVI <35%, amiloidosis, miocardiopatía hipertrófica, trombo intracardiaco o contraindicación para la anticoagulación.
La ablación se realizó con el sistema Farapulse. La aleatorización siguió una distribución 1:1 en dos grupos: ablación de venas pulmonares (VVPP, n=104) o ablación de venas pulmonares + aislamiento de la PP (VVPP+PP, n=102), con reclutamiento entre noviembre de 2023 y febrero de 2025. Se realizó una estratificación en función de la presencia de escara en la PP en el mapa electroanatómico y del centro participante. Los grupos presentaron características demográficas similares y la población con FA persistente de larga duración estuvo infrarrepresentada (5,8 % y 5,9 % en los grupos VVPP y VVPP+PP, respectivamente).
Las VVPP se trataron con las configuraciones de “cesta” y “flor”, mientras que la PP se trató mediante aplicaciones superpuestas en configuración de “flor”. Se realizó ablación del istmo cavo-tricuspídeo en pacientes con flutter auricular típico, y la ablación de flutter atípico se permitió a criterio del operador. En el grupo de solo VVPP, la ablación de la PP únicamente se permitió en caso de circuitos dependientes del techo.
Aproximadamente dos tercios de los procedimientos se realizaron con sedación profunda y la navegación fue mayoritariamente con CARTO (>90%). En todos los pacientes del grupo VVPP+PP se logró el aislamiento de todas las VVPP y de la PP. En el grupo VVPP, no se logró el aislamiento de todas las venas en un paciente, y se realizó aislamiento de la PP intencionado en un paciente por flutter dependiente del techo y no intencionado en dos pacientes. El número medio de aplicaciones fue de 72,6 (±14,3) en el grupo VVPP+PP y de 43,1 (±12,3) en el grupo VVPP.
El criterio primario de eficacia fue la recurrencia de arritmias auriculares (AA) >30 segundos entre los días 91 y 365 tras la ablación. Para ello, se empleó un sistema de monitorización insertable implantado en las primeras 24 horas tras la ablación. A los 12 meses, se observó una tendencia a una menor recurrencia de AA en el grupo VVPP+PP (50,6%) frente al grupo VVPP (60,6%), aunque sin alcanzar significación estadística (riesgo relativo [RR] 0,75; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,51-1,09; p=0,13).
Sin embargo, la carga de AA fue menor en el grupo VVPP+PP, tanto en el tiempo medio en arritmia entre los días 91-365 (6,9% frente al 11%; p=0,04) como en el análisis de wins (48% frente al 31,2%; p=0,03). Asimismo, la recurrencia de episodios de AA de duración superior a una hora fue menos frecuente en el grupo VVPP+PP (34,7% frente al 47,6%; p=0,045). En los análisis por subgrupos no se observó un beneficio particular en función del sexo ni de la presencia de escara en la PP. No se hallaron diferencias en el objetivo compuesto de seguridad, con dos complicaciones vasculares en el grupo VVPP+PP, una de ellas un ictus asociado a la retirada de la anticoagulación.
Como era esperable, los tiempos medios de procedimiento fueron más cortos en el grupo VVPP (76,1 [±28,5] frente a 84,5 [±25,8] minutos).
Comentario
De acuerdo con el planteamiento y el objetivo primario del estudio, en efecto, el resultado ha sido negativo. Pero más allá de esta perspectiva reduccionista, aún caben ciertas reflexiones al respecto.
En los últimos años se ha acumulado evidencia sobre las limitaciones del clásico objetivo de “arritmias auriculares superiores a 30 segundos”, tanto por su impacto clínico como pronóstico1. En este sentido, la carga arrítmica (6,9% frente al 11%; p=0,04) y la presencia de FA superior a 1 hora y 1 día (RR 0,64 [0,41-0,99] y 0,37 [0,18-0,78], respectivamente) fueron menores en el grupo sometido a ablación VVPP+PP. Aunque esta afirmación debe asumirse con cautela por las características intrínsecas al diseño del estudio y la limitación derivada de las múltiples comparaciones, abre la discusión sobre si la magnitud de efecto puede ser pequeña pero significativa.
Son numerosas las cuestiones que surgen en relación con el tratamiento ejecutado en la PP, y muchas de ellas están relacionadas con la durabilidad de la lesión. La ablación de la PP con el sistema Farapulse ofrece una durabilidad crónica variable según los datos disponibles en población sometida a reablación (46%-85%)2,3,4. Estos resultados contrastan con los de la ablación de la PP mediante radiofrecuencia del estudio CAPLA, con solo un 25% de durabilidad del aislamiento crónico de la PP5. A pesar de estos resultados aparentemente favorables de la electroporación en comparación con la radiofrecuencia, la transmuralidad de la lesión podría no ser completa. En un pequeño estudio de pacientes sometidos a ablación híbrida con mapeo epicárdico, ninguno de los cuatro pacientes con ablación de la PP mediante electroporación presentó un aislamiento transmural de la pared posterior, a pesar de la ausencia de actividad eléctrica en el endocardio6.El problema al que nos enfrentamos con la ablación por campos pulsados de la PP es, en este sentido, similar al de la radiofrecuencia. No deberíamos retomar la discusión sobre si el aislamiento de la PP es una estrategia eficaz o no en la FA persistente hasta que no dispongamos de una tecnología capaz de conseguir un aislamiento transmural y duradero de forma consistente.
La electroporación de la PP con el sistema Farapulse es fácil y segura. Incluso parece que no impacta significativamente en la función mecánica de la aurícula izquierda7,8. Pero factibilidad no es sinónimo de eficacia. En la ablación con catéter de FA persistente, ninguna estrategia ha demostrado la magnitud de efecto del aislamiento antral de las venas pulmonares. Y, por la reproducción de sus resultados en varios ensayos, la enolización de la vena de Marshall probablemente se sitúa a continuación. Todos tenemos pacientes a los que, por uno u otro motivo, hemos realizado aislamiento de la PP y, coincidiendo con la última aplicación que desconecta la PP, hemos logrado finalizar una fibrilación persistente de larga duración y mantener al paciente durante años en ritmo sinusal. Y eso significa que el aislamiento de la PP funciona, pero no lo suficiente. La cuestión es decidir qué paciente puede beneficiarse de la ablación de la PP y eso, aún, no lo tenemos claro. Para ello, comprender la FAr y su dinámica va a ser fundamental.
Referencia
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