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Tratamiento del shock: dopamina vs. noradrenalina

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Tanto la dopamina como la noradrenalina se consideran fármacos de primera elección en el tratamiento del shock, pero existe una continua controversia sobre cuál de ellos es mejor para dicha indicación.

Con el propósito de resolver esa disyuntiva, el grupo del ensayo SOAP II (Sepsis Ocurrence in Acutely Ill Patients II), compuesto por varios centros europeos de Bélgica, Austria y España, publica en The New England Journal of Medicine el presente estudio multicéntrico, incluyendo pacientes con el diagnóstico de shock de cualquier tipo, y los aleatorizan a recibir como primer fármaco presor dopamina (DA, máx: 20μ por kg minuto) o noradrenalina (NA, máx: 0,19μ por kg minuto) a dosis equipotentes.

Cuando el médico responsable del enfermo no fue capaz de mantener la tensión arterial de manera adecuada con las dosis máximas aceptadas en el protocolo, se admitió la administración de noradrenalina, adrenalina o vasopresina. El objetivo primario comprendió la tasa de muerte a los 28 días de la randomización. Los objetivos secundarios fueron el número de días sin necesidad de soporte de órganos y la aparición de efectos adversos.

De los 1.679 enfermos que incluyó el ensayo clínico entre 2003 y 2007, 858 pacientes fueron asignados a recibir DA y 821 NA, una vez que se alcanzaron unos estrictos criterios de inclusión. Las características basales fueron similares, así como el tipo de shock. La distribución al respecto fue la siguiente:

  • Shock séptico: 62,2%
  • Shock cardiogénico: 16,7%
  • Shock hipovolémico: 15,7%

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de muerte a los 28 días (52,5% en el grupo de DA y 48,5% en el de NA, p=0,10), ni tampoco en la causa de fallecimiento. Aun así, la muerte por shock refractario fue más frecuente en el grupo tratado con DA que en el que recibió NA (p=0,05).

También, hubo más eventos arrítmicos en los pacientes tratados con DA (24,1% vs 12,4%, p˂0,001). En total, el 18,4% de los enfermos presentaron una arritmia, siendo la más frecuente la fibrilación auricular (86,1%). Debido a arritmias severas, fue necesario retirar la medicación del estudio en 52 pacientes del grupo de DA y en 13 de NA (p˂0,001). No hubo diferencias en relación con otros efectos adversos.

En el análisis de subgrupos destacó, en los 280 pacientes con shock cardiogénico, el hecho de que se objetivó una mayor tasa de mortalidad en el grupo que inicialmente recibió DA, alcanzando la significatividad estadística (p=0,03). En los otros subgrupos, estratificando por tipo de shock, los resultados no difirieron mucho del análisis global.

En conclusión, aunque entre ambos grupos globales no hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad a 28 días, la administración de DA como fármaco de primera línea se asoció a más eventos adversos y una mayor mortalidad en el subgrupo de shock cardiogénico.

Comentario

Es ampliamente conocida la enorme mortalidad que conlleva el diagnóstico de shock, muchas veces superior al 50%. Además, la tremenda variabilidad entre los distintos tipos de shock y entre los propios enfermos hace que nos encontremos ante una situación muy heterogénea, y por tanto, difícil de manejar.

El mérito de los autores del presente trabajo es haber conseguido llevar a cabo de manera elegante, y con un diseño estadístico impecable, un ensayo clínico con más de 1.500 pacientes que trata de responder a una pregunta que lleva varios años en los foros de manejo del enfermo crítico. La publicación en 2006 del estudio SOAP -precursor del que nos ocupa-,  junto a otros estudios observacionales, había sugerido que la administración de DA podría incrementar la mortalidad en pacientes con shock. A pesar de estos datos incipientes, la utilización de dicha catecolamina es muy habitual en nuestro medio, y todavía sigue siendo considerada como fármaco de primera línea junto a la NA.

Sin embargo, todavía quedan por aclarar los motivos de la superioridad de la NA sobre la DA. Posiblemente, como señalan los propios autores, en parte se deba a que a pesar del beneficioso efecto diurético de los receptores D1, la estimulación dopaminérgica pueda provocar efectos deletéreos mediante la alteración del eje hipotálamo hipofisario, resultando en la disminución de los niveles de prolactina y de hormona de crecimiento. La publicación de los datos del presente estudio SOAP II, aconseja ser muy cuidadosos a la hora de iniciar el tratamiento con DA en enfermos en situación de shock, y desde luego, probablemente, emplear NA en vez de DA en pacientes con shock cardiogénico. Es de esperar, además, que dichos cambios de actitud sean reflejados en las guías de práctica clínica venideras.

Referencia

Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock

  • De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, y Vincent JL.
  • N Engl J Med. 2010; 362:779-789.

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