Estudio que analiza la duración del efecto sobre la hipertensión arterial resistente de la denervación simpática renal después de 24 meses.
La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en nuestro medio y es bien conocido su efecto deletéreo, con un aumento de la mortalidad al doble por cada 20 mmHg de incremento de la presión arterial (PA). A pesar de las medidas higiénico dietéticas y el tratamiento, solo un tercio de los pacientes está bien controlado y muchos de ellos padecen hipertensión arterial refractaria (PAS ≥ 160 mmHg a pesar de tratamiento con 3 o más fármacos, siendo uno de ellos un diurético, a las dosis máximas toleradas).
Con el fin de mejorar las opciones terapéuticas en estos pacientes, ha surgido recientemente la denervación simpática de las arterias renales mediante radiofrecuencia. El objetivo es disminuir la actividad simpática, con ello, se reduce la disponibilidad de noradrenalina y disminuye la PA. Sin embargo, ha surgido la duda de si, al cabo del tiempo, habría renervación de estas arterias y el efecto sobre la reducción de la PA se perdería.
El objetivo de este estudio es determinar si la ablación con radiofrecuencia de las arterias renales ofrece unos resultados positivos a largo plazo (24 meses).
Para ello, se recogen datos de 153 pacientes con HTA refractaria a los que se va a someter a ablación de arterias renales. Se excluyeron aquellos pacientes con filtrado glomerular <45 ml/min, DM1, HTA secundaria (excepto apnea del sueño y enfermedad renal crónica) y los que tenían anormalidades anatómicas de las arterias renales que dificultaban la intervención. El objetivo primario es el cambio de la PA (tomada en la consulta).
Los pacientes estaban tomando una media de 5 fármacos antihipertensivos. Se recomendó la no modificación de estos tras la ablación, para evitar que los resultados se viesen influenciados por los cambios en los medicamentos. El porcentaje de cada antihipertensivo al final del seguimiento, con respecto al basal, no se modificó significativamente.
El análisis de resultados muestra que el procedimiento aporta una reducción de la PA de unos 20/10 mmHg (PAS/PAD) en el primer mes, decremento que aumenta en el análisis a 24 meses (hasta 32/14 mmHg). Estos datos no se ven influenciados por los cambios en la medicación antihipertensiva que se pudieron realizar después de la ablación. Los predictores de un mayor descenso de la PA fueron un nivel mayor de PA al inicio y el uso de antihipertensivos simpaticolíticos.
Con respecto a la seguridad del procedimiento, en el 97% de los pacientes no se presenta ninguna complicación. En el resto, ocurren episodios de bradicardia, que se resuelven con atropina; disección o estenosis de arteria renal, en las que se implanta stent sin otras complicaciones; y, muerte (en 2 de los 153 pacientes, uno de ellos por infarto agudo de miocardio –probablemente por haber suspendido clopidogrel- y otro por muerte súbita –paciente con bypass aortocoronario previo-). En ninguno de los pacientes aparece empeoramiento de la función renal de forma significativa.
En general, un 92% de los pacientes tienen una reducción de la PAS y hasta el 40% consiguen una PAS <140 mmHg tras 12 meses, resultado que se mantiene a los 2 años; mientras que se reduce hasta un 5% los pacientes que siguen con PAS ≥180 mmHg (cuando el dato inicial era de 32%). Con todo ello, los autores concluyen que la denervación simpática de arterias renales es un procedimiento eficaz a los 2 años y seguro para el tratamiento de la hipertensión arterial refractaria.
Comentario
La eficacia de la denervación simpática de arterias renales para la hipertensión arterial refractaria ya fue demostrada en el ensayo Symplicity HTN-1 (Lancet 2010;376:1903-9), con una reducción de la presión arterial de en torno a 20/10 mmHg en el primer mes. Sin embargo, surgieron dudas en cuanto a la durabilidad de este efecto por una posible renervación renal.
En este artículo se muestran los resultados del ensayo Simplicity a los 24 meses y se ha visto que la eficacia no solo se mantiene si no que mejora, ya que a los 2 años se consigue una reducción de la PA de unos 32/14 mmHg.
Con respecto a los riesgos del procedimiento, son bastante asumibles, ya que solo se produjeron en un 3% de los pacientes, consistiendo en bradicardia, estenosis o disección de arterias renales y muerte (2 casos de 153 pacientes). La mayoría de ellos, fueron resueltos sin ninguna complicación añadida.
Aun con los buenos resultados, hay que tener en cuenta que el análisis basal se realizó con el total de la muestra (153 pacientes); sin embargo, solo en 18 pacientes se llevó a cabo el seguimiento completo (24 meses). En estos, la mejoría en el control de la PA y el incremento de la eficacia a los 2 años, se produjo de igual forma que en el análisis completo.
Por otra parte, una limitación importante del ensayo es la ausencia de un grupo control. Esta se está resolviendo con el estudio Simplicity HTN-2, en el que se recogen 2 grupos de pacientes, a uno de ellos se le realiza ablación de arterias renales basalmente y en el otro se espera 6 meses, así, durante los primeros 6 meses el segundo grupo sirve de control respecto al primero.
En conclusión, la denervación de arterias renales es un procedimiento eficaz, con buenos resultados a largo plazo, “sencillo” y escasas complicaciones. Sin embargo, hay que seleccionar adecuadamente a los pacientes y es importantísimo dejar clara la definición de hipertensión arterial refractaria (el paciente ha de llevar mínimo 3 fármacos antihipertensivos a dosis máximas toleradas) y no olvidar que las medidas higiénico-dietéticas son una parte fundamental del tratamiento. Además, hay que tener en cuenta que el objetivo del procedimiento es conseguir reducir la PA que no está controlada, en ningún momento se pretende poder llevar una dieta libre ni dejar de tomar fármacos.
Además, es un procedimiento que todavía está en desarrollo, estableciéndose la curva de aprendizaje, mejorando la técnica para emplear menores tiempos con menor riesgo de complicaciones y, se necesita plantear más estudios incluyendo mayor número de pacientes para el seguimiento completo y a más largo plazo.
Referencia
- Symplicity HTN-1 Investigators
- Hypertension. 2011;57:911-917.
