Análisis retrospectivo de datos procedentes de 8 centros españoles, donde se propone valorar la incidencia de complicaciones neurológicas en pacientes con endocarditis infecciosa, los factores de riesgo para su desarrollo, su influencia en el pronóstico clínico y el impacto de la cirugía cardiaca.
Para ello hicieron un análisis retrospectivo de los datos recogidos prospectivamente en una cohorte multicéntrica formada por 1.345 episodios consecutivos de endocarditis infecciosa del lado izquierdo del corazón de 8 centros en España. Los modelos de regresión de Cox fueron utilizados para analizar las variables predictivas de complicaciones neurológicas y mortalidad asociada.
Se comunicaron los siguientes resultados; 340 pacientes (25%) presentaron las siguientes complicaciones: 192 pacientes (14%) tuvieron un episodio isquémico, 86 (6%) presentaron una encefalopatía/meningitis, 60 (4%) sufrieron hemorragias, y 2 (1%) tuvieron abscesos cerebrales. Los factores de riesgo indepedientes asociados con todas las complicaciones neurológica fueron tamaño de la vegetación ≥3 cm (hazard ratio [HR] 1,91), Staphylococcus aureus como la causa (HR 2,47), afectación de válvula mitral (HR 1,29), y tratamiento anticoagulante (HR 1,31). Esta última variable estaba relacionada de forma particular con una mayor incidencia de episodios hemorrágicos (HR 2,71). La mortalidad global fue de un 30% y las complicaciones neurológicas tuvieron un impacto negativo sobre el pronóstico (45% de muertes versus 24% en pacientes sin estas complicaciones; P<0,01), aunque únicamente los ictus isquémicos moderados a importantes (HR 1,63) y la hemorragia cerebral (HR 1,73) se asociaron significativamente con el pronóstico más pobre. El tratamiento antimicrobiano redujo (entre un 33 a 75%) el riesgo de complicaciones neurológicas. En pacientes con hemorragias, la mortalidad fue mayor cuando la cirugía se realizó en las 4 primeras semanas tras el episodio hemorrágico (75% versus 40% en la cirugía tardía).
Ante estos resultados los autores concluyeron que el ictus isquémico moderado a importante y la hemorragia cerebral suponen un impacto negativo significativo sobre el pronóstico de la endocarditis infecciosa. El tratamiento antimicrobiano apropiado aplicado de forma temprana es esencial, y en estos pacientes debería considerarse la interrupción transitoria de los tratamientos anticoagulantes.
Comentario
La endocarditis infecciosa persiste como un problema clínico importante con tasas de mortalidad de entre 20 a 40%. Durante su fase activa las complicaciones neurológicas se dan en un 20 a 40% de los pacientes, y se han relacionado con un pronóstico más pobre. El problema es que la afectación neurológica se venía estudiando de una forma genérica que incluía manifestaciones no específicas tales como encefalopatía no focal, crisis epilépticas, o dolor de cabeza hasta ictus o hemorragias cerebrales importantes; este enfoque tan amplio lleva a la confusión cuando se quiere investigar el verdadero efecto pronóstico de la afectación cerebral (según el tipo que fuese) en las endocarditis infecciosas. Los autores buscan aclarar esto, así como otro elemento clásico que es si el momento de la cirugía puede afectar al pronóstico si existe afectación neurológica reciente.
Para su realización han recogido datos desde el año 1984 hasta el 2009 en centros de Andalucía (Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla), Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla), Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Málaga), Hospital Universitario Carlos Haya (Málaga), Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada), Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva), Hospital Costa del Sol (Marbella), y se ha sumado otro grupo de pacientes de Barcelona (Hospital Universitario Vall d´Hebron), recogidos del 2000 al 2009.
Como limitaciones del estudio destacarían que los TC cerebrales no fueron hechos rutinariamente en todos los pacientes lo que limita conocer la verdadera incidencia de las complicaciones isquémicas (se estarán por ello infraestimando), aunque pequeños cuadros pueden pasar desapercibidos (no sería demasiado importante porque se sabe que este grado de afectación no parece afectar al pronóstico). Dado el largo periodo de inclusión no todos los pacientes fueron sometidos a estudio transesofágico, ya que no estaba disponible al inicio del estudio, muchos estudios de ecocardiografia se hacen tras los síntomas y la vegetación puede haber embolizado parcialmente y disminuir entonces su tamaño. Al ser observacional el estudio deben interpretarse con precaución los resultados neurológicos tras la cirugía, y al ser multicéntrico el momento de la cirugía va a variar de hospital a hospital, aunque en el artículo se dice que no existieron diferencias de mortalidad quirúrgica ni en el porcentaje de indicaciones de cirugía entre hospitales.
Los autores de este grupo español destacan varias implicaciones de su estudio que son, a mi entender, de interés; dado que se ha visto en el estudio que mantener la anticoagulación se asocia a una mayor tasa de episodios hemorrágicos y que existe una mayor mortalidad cuando la cirugía valvular se realiza en las 4 primeras semanas tras una hemorragia cerebral; nos recomiendan que es muy importante para evitar las complicaciones neurológicas, por un lado, el inicio temprano de una terapia antibiótica apropiada, así como una interrupción temporal de la anticoagulación, junto con el retraso de la cirugía valvular si ha existido una hemorragia cerebral.
Para concluir recomendar la lectura de este artículo publicado, que probablemente pueda cambiar ciertas indicaciones recogidas en las guías de práctica clínica al respecto del manejo de la endocarditis infecciosas.
Referencia
- Emilio García-Cabrera, Nuria Fernández-Hidalgo, Benito Almirante, Radka Ivanova-Georgieva, Mariam Noureddine, Antonio Plata, Jose M. Lomas, Juan Gálvez-Acebal, Carmen Hidalgo-Tenorio, Josefa Ruíz-Morales, Francisco J. Martínez-Marcos, Jose M. Reguera, Javier de la Torre-Lima and Arístides de Alarcón González, on behalf of the Group for the Study of Cardiovascular Infections of the Andalusian Society of Infectious Diseases (SAEI) and the Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI).
- Circulation. 2013;127:2272-2284.
