Estudio que evalúa la prevalencia de enfermedad coronaria subclínica mediante coronariografía no invasiva por tomografía computarizada multidetector en individuos asintomáticos, y la relaciona con los niveles de riesgo coronario de la escala adaptada de Framingham-REGICOR.
Este estudio parte de que en varias comunidades de nuestro país se ha desarrollado una adaptación de la escala de Framingham, que nos permite el cribado de individuos tanto de alto como de muy bajo riesgo. No obstante, se reconoce su limitación en el riesgo intermedio-bajo, para el que pueden ser útiles otros elementos de estratificación (biomarcadores, técnicas de imagen). En concreto, se ha demostrado que la detección y cuantificación de calcio parietal coronario mediante tomografía computarizada multidetector (TCMD) incrementa la capacidad predictiva de las escalas de riesgo en pacientes asintomáticos de riesgo intermedio, pero no identifica a los pacientes con aterosclerosis no calcificada.
Los autores se plantearon evaluar la prevalencia de enfermedad coronaria subclínica mediante coronariografía no invasiva (CNI) por TCMD en individuos asintomáticos, y relacionarla con los niveles de riesgo coronario de la escala adaptada de Framingham-REGICOR.
La metodología planteada fue la siguiente: entre 2004 y 2011, se estudió consecutivamente a 207 sujetos (160 varones) del área mediterránea asintomáticos, de edades entre 33 y 75 (media, 54,6±10) años, sometidos voluntariamente a un chequeo general de salud que incluía una CNI-TCMD. La media de seguimiento fue de 28±26,4 meses.
Se comunicaron los siguientes resultados: se identificaron placas ateroscleróticas (PAe) en 110 casos (53%; intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 49,6-60,9%), con afección de un vaso en 33/110 (30%), dos vasos en 37/110 (33,6%) y tres vasos en 40/110 (36,3%) y que implicaban al tronco común en 33/110 casos. En 22/110 (20%), las PAe no estaban calcificadas. En 13/110 casos (11,8%), se estimó obstrucción luminal significativa (≥70%), sin calcificación en 2 de ellos. El grupo de pacientes con PAe presentó una media de puntuación de riesgo REGICOR del 7,7±4,4% frente al 4,5±3,3% del grupo sin evidencia de PAe, por lo que la función de riesgo REGICOR se relacionó significativamente con la presencia de PAe (p=0,001) con un área bajo la curva ROC de 0,75. El análisis poblacional según riesgos categorizados mostró que presentaban PAe el 32,2% de los sujetos con REGICOR bajo, el 65,7% de aquellos con riesgo moderado y el 75,6% de los de riesgo alto, con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. El 95,5% de los casos con placas no calcificadas (21/22) se distribuyó entre los riesgos REGICOR bajo y moderado. En el seguimiento, el 1,5% de los sujetos sufrieron eventos coronarios (1 muerte súbita por infarto, 2 anginas inestables, una de ellas con tratamiento percutáneo). Todos los casos que tuvieron eventos en el seguimiento mostraron PAe no obstructivas en la CNI-TCMD, uno de ellos sin presencia de calcio coronario, con riesgo bajo un caso y riesgo moderado los otros dos.
Los autores concluyeron que los resultados obtenidos concuerdan con la evidencia científica que destaca el importante papel pronóstico de la presencia y la extensión de las PAe, incluidas las no obstructivas y no calcificadas (el 20% en nuestra serie), como sustrato potencial de eventos coronarios agudo.
Comentario
La aterosclerosis coronaria es una importante causa de muerte en los países desarrollados y no es raro que se presente de forma fatal, de ahí el interés en detectarla en etapas subclínicas. En la práctica, para el cribado poblacional se utilizan escalas de estratificación de riesgo que permiten instaurar medidas de prevención primaria. Aunque el objetivo principal de las funciones de riesgo es estimar los eventos cardiovasculares a medio plazo, es reconocida su limitación para conseguir una mejor estratificación del riesgo intermedio, que precisamente concentró la mayoría de los eventos de nuestra serie.
Este estudio apoya la observación previa de que en el grupo de riesgo intermedio se concentra también el mayor número de eventos coronarios, lo que subraya la necesidad de mejorar la estratificación de los pacientes con ese riesgo. Como bien afirman los autores la CNI-TCMD puede ser importante para este objetivo, ya que, a diferencia del estudio del calcio coronario, identifica hasta un 11% de pacientes con placas no calcificadas con potenciales implicaciones clínicas. No obstante añaden los autores para la recomendación sistemática de la CNI-TCMD en este grupo de riesgo, quedaría por demostrar en posteriores estudios a escala poblacional el beneficio que produce en prevención.
En una carta acompañante (comentario) se afirma que teniendo en cuenta la importancia y la prevalencia de placa blanda en la enfermedad coronaria, que son indetectables mediante score calcio, cabría la posibilidad de replantearnos el valor añadido de la CNI en la detección de este tipo de lesiones. De hecho, los autores de este comentario hablan de trabajos realizados en pacientes de riesgo intermedio han mostrado mayor tasa de eventos clínicos sobre placas blandas, y datos del CONFIRM (Circulation. 2012;126:304-13) muestran un potencial añadido al estratificar la gravedad de la enfermedad coronaria mediante CNI sobre el score de calcio únicamente en pacientes sintomáticos.
En un editorial publicado posteriormente al artículo, los autores de la carta que motiva este comentario del blog remarcan que actualmente hay varios estudios multicéntricos en curso para conocer la distribución y las características de la ateromatosis coronaria por TCMD en la población general, al igual que se hizo en su día con el calcio coronario. De hecho en nuestro país se va a iniciar el estudio multicéntrico Secure Prevention with Imaging of the Coronary Arteries (SPICA), auspiciado por la Sección de Imagen Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología y con la participación del IMIM (Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques), con el objetivo de conocer, en una muestra representativa de la población general asintomática con riesgo intermedio, la distribución y el grado de obstrucción de las lesiones coronarias con un seguimiento clínico de eventos a 5 años.
Es probable que los resultados de estos estudios permitirán, con toda probabilidad, una mayor precisión en la clasificación de los grupos de riesgo cardiovascular, lo que repercutirá en las estrategias de prevención primaria, teniendo en cuenta que hoy ya están aceptadas en las guías la cuantificación del calcio coronario y el elevado valor predictivo negativo de eventos coronarios que tiene la ausencia de lesiones en la CNI. Esperaremos dichos resultados para enriquece este debate.
Referencia
- Martin Descalzo, Rubén Leta, Xavier Rosselló, Xavier Alomar, Francesc Carreras, Guillem Pons-Lladó
- Rev Esp Cardiol. 2013;66:504-5.
