En la SEC tenemos grandes expertos en cardioimagen. Algunos en cargos directivos o participando en órganos de decisión de la European Society of Cardiology. Pero antes (y además) de ser expertos en imagen fueron y siguen siendo grandes clínicos. Eran, y son, capaces de mezclar armoniosamente ambos saberes en su quehacer diario.
Otros no somos ni grandes clínicos ni expertos en imagen. Pero da la impresión de que los residentes y cardiólogos jóvenes están construyendo la casa de su formación empezando por el tejado de cristal -brillante pero quebradizo- de la imagen. Se preocupan mucho por saber lo más posible sobre las técnicas de imagen y dedican tiempo, estudio y esfuerzo a empaparse de ellas. Esto es estupendo. Menos lo es que lo hagan a base de detraer tiempo e interés de la clínica, más opaca. La desdeñan por obsoleta, propia de otras maneras de enfocar la cardiología o que ha quedado superada por la imagen. Intentan imitar a sus mayores solo en su maestría con las imágenes, pero no en su pericia como clínicos.
Y deberían hacer también esto segundo. La falta de base clínica y la confianza excesiva en las técnicas de imagen es lo que se conoce como síndrome del videojuego. Se podría definir como el deslumbramiento por el brillo aparente de las técnicas de imagen, sobre las que se fundamentan casi únicamente los diagnósticos dificultando u oscureciendo la consideración de este como un todo sin contemplar las muchas otras variables que intervienen.
La etiopatogenia del síndrome también puede rastrearse. No se han descubierto por ahora mecanismos genéticos. Es adquirido, pero desde la infancia. Las generaciones jóvenes han crecido rodeadas de imágenes. Que no solo pueden visualizar, sino también manipular. En principio como actividad lúdica, a la que por cierto dedican incontables horas. Pero con las técnicas de diagnóstico por imagen ¡también pueden hacerlo en el trabajo! Tienen a su disposición aparatos que saben y pueden manejar y que les proporcionan multitud de imágenes. Las cuales informáticamente pueden manipular, voltear o proyectar, medir, ensombrecer o resaltar, ampliar o reducir, editar, imprimir, ocultar o "exportar". ¡Un filón! No es de extrañar que desarrollen el síndrome en sus cuatro fases evolutivas (todo en cardiología tiene cuatro fases, ¡con más no podríamos!): primero afición (deseable), luego admiración (comprensible), más tarde obnubilación (indeseable) y finalmente incapacidad de utilizar la materia gris más allá de la que interviene en las vías visuales.
Hay dos manifestaciones relevantes, entre otras. La primera es que basar los diagnósticos en la imagen hace que queden inevitablemente cojos. Y, en consecuencia, los tratamientos se basan en la aplicación irreflexiva de los protocolos terapéuticos sin la individualización que los propios protocolos indican. Un factor favorecedor de esta manifestación es la imprecisión de las guías de práctica clínica ¿Os habéis percatado de que la mayoría de las directrices son mucho más "abiertas" en las indicaciones de las pruebas diagnósticas incruentas que en las de las terapias? Lo que es una categorización a veces demasiado rotunda de las indicaciones de los tratamientos pasa a ser una indefinición llamativa respecto a las pruebas de imagen. Muchos capítulos que se refieren a éstas acaban con frases parecidas a la que sigue (tomada literalmente de una guía): "También pueden ayudar en ocasiones la RM, la TC y la gammagrafía, aunque no siempre son necesarias". ¡O, sea, haz lo que te parezca! ¡Un gallego no lo hubiera expresado mejor!
Y así hemos llegado a lo que muchos colegas comentan, el exceso de pruebas diagnósticas. A todos los niveles: análisis, registros de 24 horas... y técnicas de imagen. El razonamiento de muchos de nuestros colegas jóvenes es parecido a este: como estas pruebas son incruentas, dispongo de ellas, las practico yo mismo, me confirman el diagnóstico, me orientan cuando estoy dubitativo, me tranquilizan de que ya "le pedí todo" si estoy en blanco, nadie me pide cuentas, yo decido... adelante con ellas. Las indican a discreción. Muchas veces con escasa utilidad y, feo está decirlo, con notables diferencias entre los pacientes atendidos en la sanidad pública y otras.
Otro mecanismo potenciador es el sistema de formación actual de los médicos. Está descompensado -cuantitativa y cualitativamente- a favor de las técnicas de imagen respecto de la clínica en todos los niveles. Quizá deba ser así y la clínica deba ir desapareciendo poco a poco a favor de la imagen. Muchos no creen que esto sea bueno... al menos por ahora. Eso se da ya desde la facultad. El acceso al sistema MIR inevitable pero lamentablemente impregna la enseñanza de la medicina en las facultades (o lo hacía, aunque aún no se han apreciado los efectos de la revolución Bolonia; ¿los veremos?). Y no favorece la adquisición de conocimientos clínicos sino teóricos.
La segunda consecuencia es que "lo que no veo no existe". Los síndromes funcionales coronarios o vegetativos, las palpitaciones no registrables, los estilos de vida, etc. no tienen traducción en una imagen y, por tanto, apenas se tienen en cuenta. Esto quizá precise una discusión más amplia en otro momento.
Francamente, no es fácil dar un pronóstico de este síndrome. La evolución es imprevisible. A veces cura solo con el tiempo. Con la madurez o la experiencia (eso que algunos creen que no sirve para nada frente a la tiranía de las guías). Otras veces va agravándose progresivamente. Hasta acabar convirtiendo al cardiólogo en el fotógrafo de los internistas u otros médicos, que son los que atienden a los pacientes. En unos pocos casos padecer este síndrome ayuda en el desempeño profesional, pero se cree que son mutaciones regresivas.
El mejor tratamiento, como en todo, es la prevención. Se admiten sugerencias.
Dr. Eduardo Alegría Ezquerra
Servicio de Cardiología. Policlínica Gipuzkoa, San Sebastián.
