Subanálisis procedente de tres estudios randomizados, que evalúa los resultados al año de la administración de abciximab en pacientes diabéticos sometidos a una angioplastia primaria.
El objetivo de este estudio fue comparar clínicamente y mediante resonancia magnética cardiaca (RMN) los hallazgos en pacientes con infarto con elevación del segmento ST (IAMCEST) diabéticos y no diabéticos randomizados a bolo intravenoso o intracoronario de abciximab durante el intervencionismo coronario percutáneo primario (ICPP). Para ello, se agruparon datos procedentes de tres ensayos aleatorizados (AIDA STEMI; Domínguez-Rodríguez et al.; Iversen et al.).
De los 2.470 pacientes incluidos, 473 (19%) eran diabéticos, y 1997 (81%) no. El endpoint primario fue la muerte o reinfarto al año. Los endpoints secundarios fueron: muerte, reinfarto, trombosis del stent y hemorragias intrahospitalarias. Todos los endpoints se manejaron con el principio de intención de tratar. El ‘miocardio recuperado’ se cuantificó como la diferencia entre el volumen de la señal T2 aumentada (área en riesgo) y el volumen de aumento retrasado (tamaño del infarto). El índice de miocárdico rescatado se calculó como miocárdico recuperado dividido por el área de riesgo. En 1 año, el endpoint primario´ se redujo significativamente en los pacientes diabéticos asignados a abciximab intracoronario en comparación con los asignados a un bolo intravenoso (9,2% frente a 17,6%; HR 0,49; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,28 a 0,83; p=0,009). El abciximab no redujo el endpoint primario en los pacientes no diabéticos (7,4% vs. 7,5%; HR: 0,95; IC del 95%: 0,68 a la 1,33; p=0,77). Entre los pacientes diabéticos, la administración de abciximab en bolo intracoronario comparado con bolo intravenoso se asoció con una reducción significativa del riesgo de muerte (5,8% frente a 11,2%; HR: 0,51; IC del 95% 0,26 a la 0,98; p=0,043) y de trombosis del stent definitiva / probable (1,3 % frente a 4,8%; HR: 0,27; IC del 95%: 0,08 a la 0,98; p=0,046). En cuanto a la RMN cardiaca (n=792) el índice de miocardio recuperado se incrementó significativamente sólo en los pacientes diabéticos asignados al azar a administración intracoronaria en comparación con los asignados a abciximab por vía intravenosa (54,4; rango intercuartílico: 35,1 para el 78,2 vs. 39,0, rango intercuartílico 24,7 para el 61,7; p=0,011; p para la interacción vs. no diabetes = 0,016).
Comentario
La diabetes, junto a la obesidad, son consideradas para muchos las epidemias del siglo XXI. Se espera que la prevalencia de esta enfermedad aumente en más de uno 50% en los próximos 20 años. Actualmente no existen dudas sobre la relación de esta patología con el desarrollo de enfermedad coronaria. Por otra parte, sabemos que los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de eventos isquémicos recurrentes y de mortalidad tras un ICP, y que existen diferentes mecanismos fisiopatológicos y diferentes vías que conllevan a una mayor predisposición de trombosis. En el IAMCEST el objetivo principal es lograr la rápida y mantenida restauración del flujo anterógrado en la arteria coronaria epicárdica. Esto se logra con la combinación de la recanalización mecánica de la arteria ocluida mediante el ICPP, y el tratamiento antitrombótico agresivo dirigido a prevenir el crecimiento del trombo, disminuyendo la embolización distal y previniendo la trombosis del stent implantado.
En los últimos años ha disminuido considerablemente el uso de los inhibidores de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa en el intervencionismo coronario percutáneo primario de forma rutinaria, limitándose su uso en la mayoría de los casos como ‘rescate’, en complicaciones trombóticas del procedimiento, presencia de fenómenos de no-reflow/slow-flow u oclusión de vasos ya tratados (con una recomendación clase IIB y un nivel de evidencia B para la administración intracoronaria en las guías de la ACCF/AHA, y una recomendación IIA con un nivel de evidencia C para su administración según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología). Esto posiblemente se deba en gran parte al aumento del uso de los inhibidores de la P2Y12, al desarrollo de fármacos más potentes y con mejor perfil clínico, y también al continuo desarrollo de tecnologías en los dispositivos utilizados en la revascularización percutánea.
Este estudio trata de demostrar los beneficios añadidos del uso de abcximab en pacientes diabéticos con un IAMCEST sometidos a un ICPP. Entre sus puntos fuertes destaca el gran número de pacientes incluidos (n=2.470) con un importante número de variables clínicas y de imagen cardiaca. Destaca además los importantes resultados obtenidos en el endpoint primario de reducción de la mortalidad y recurrencia de infarto en los pacientes diabéticos a los que se le administró el fármaco intracoronario comprado con aquellos que se administró en bolo endovenoso (9,2% frente a 17,6%, respectivamente).
Son varios los puntos débiles que podrían señalarse. En primer lugar, los autores realizaron un subanálisis de tres estudios randomizados heterogéneos relativamente antiguos (2009, 2011 y 2013), en donde se utilizaron principalmente antiagregantes orales menos potentes (fundamentalmente clopidogrel; aunque también se administró en menor proporción prasugrel), y con dosis de carga variable (300-600 mg en el caso de clopidogrel; 60 mg en el caso de prasugrel). Además, parte de los datos provienen de un metaanálisis previamente publicado de cinco estudios con un diseño y una potencia estadística apropiados, y con resultados negativos (AIDA STEMI). Por otra parte, los datos obtenidos sobre la causa de muerte (cardiaca versus no cardiaca) no estaban disponibles en los estudios originales. En segundo lugar, no queda claro cómo se reduce la mortalidad o la recurrencia de eventos coronarios sin poder reducirse el tamaño del infarto y sin mejorar la fracción de eyección, pero sí el índice de miocardio recuperado. En tercer lugar, el número de pacientes diabéticos incluidos en el análisis general (n=473) y en el subestudio de imagen (n=160) era relativamente pequeño para establecer conclusiones definitivas. Tampoco se sabía qué tipo de tratamiento antidiabético estaban tomando y durante cuánto tiempo lo habían recibido. Por último, el uso asociado de estos fármacos podría suponer un aumento de riesgo de eventos hemorrágicos, aunque en el estudio no hubo diferencias significativas en el riesgo de sangrado entre la administración intravenosa y la intracoronaria, tanto en pacientes diabéticos como en los no diabéticos.
Por lo tanto, quizás sea pronto para aplicar estos resultados a nuestra práctica clínica habitual, y el manejo de cada paciente debe ser individualizado. Se necesitan más estudios randomizados que comparen el uso de abcximab intracoronario versus placebo en pacientes diabéticos con IAMCEST para confirmar el beneficio de este fármaco en la era actual en que disponemos de más opciones terapéuticas y de mejor tecnología.
Referencia
- Raffaele Piccolo, Ingo Eitel, Gennaro Galasso, Alberto Dominguez-Rodriguez, Allan Zeeberg Iversen, Pedro Abreu-Gonzalez, Stephan Windecker, Holger Thiele, Federico Piscione.
- J Am Coll Cardiol. 2016;68(7):727-738.
