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¿Debemos dar importancia a la hipertensión de bata blanca?

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Estudio que compara la incidencia de eventos cardiovasculares en individuos con hipertensión de consulta aislada frente a otros normotensos, estratificando por riesgo cardiovascular alto o bajo.

El rol de la denominada hipertensión de bata blanca o de consulta aislada (HCA) y el efecto de bata blanca (EBB) en cuanto al desarrollo de enfermedad cardiovascular no está bien definido. El objetivo del estudio fue calcular el EBB (definido como la diferencia entre la presión arterial (PA) en consulta y la PA diurna por monitorización ambulatoria de presión arterial [MAPA]) en pacientes con HCA sin tratamiento y en un grupo control de normotensos, para estudiar las variables relacionadas con el mismo. Además analizaron la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) en ambos grupos.

A partir de datos poblacionales recogidos en las 11 cohortes que forman la base de datos IDACO (International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes), se incluyeron 653 individuos con HCA sin tratamiento, que fueron apareados con otros 653 normotensos por edad y cohorte. Se estratificó la muestra por riesgo cardiovascular (RCV) bajo o alto. La presencia de 3 factores de RCV, diabetes o la historia de ECV fue equivalente de RCV alto.

Mediante regresión lineal múltiple, la edad demostró asociarse a un aumento del EBB sistólico de 3,8 mmHg (intervalo de confianza 95% [IC] 3,1-4,6 mmHg) por cada 10 años de incremento, tanto en sujetos con RCV bajo como alto. Con una media de seguimiento de 10,6 años, la incidencia de ECV fue mayor en los 159 sujetos con HCA y RCV alto respecto a su grupo control de 159 normotensos de misma edad y RCV (hazard ratio [HR]: 2,06; IC 95% 1,1-3,84; p=0,023). Sin embargo, los ECV no fueron significativamente distintos en los 494 individuos con HCA y RCV bajo respecto a su grupo control de normotensos. El análisis por subgrupos de edad mostró que la mayor incidencia de ECV en la cohorte con HCA se limitó a sujetos mayores de 60 años con RCV alto (HR de 2,19; IC 95% 1,09-4,37; p=0,027), y no en menores de 60 años con RCV alto (p=0,41). Es destacable que los individuos mayores de 60 años con RCV alto conformaron solamente el 14,1% de la muestra (n=92).

Los autores concluyeron que el EBB parece relacionarse con la edad, y no con el RCV. En la mayoría de individuos con HCA, el riesgo de ECV fue similar respecto al de su grupo control de normotensos de misma edad.

Comentario

Para el especialista es prácticamente una constante tratar pacientes con una PA más elevada durante la consulta que la que reportan en domicilio. Además, un gran porcentaje de ellos cumplen criterios de HCA o EBB, aunque son conceptos distintos. Entendemos como HCA la elevación de la PA en consulta superior a 140/90 mmHg cuando la PA ambulatoria es normal (por ejemplo, <135/85 mmHg en MAPA durante el periodo diurno) en un paciente que no recibe antihipertensivos. El EBB se define como la elevación de PA que ocurre en el ámbito médico, independientemente de los niveles de PA ambulatorios o el empleo o no de fármacos antihipertensivos.

Existe mucha controversia en cuanto al RCV asociado al HCA. La comunidad científica parece aceptar, en base a la mayoría de estudios publicados, que el individuo con HCA asocia una prevalencia de factores de RCV y daño de órgano diana algo mayor que el normotenso, pero claramente menor que el hipertenso verdadero. Algunos autores postulan que hasta la fecha no hemos sabido evaluar adecuadamente la HCA, o que incluso podrían existir subgrupos de mayor riesgo dentro de la propia HCA.

En este caso, el estudio de Franklin intenta solventar algunas de estas cuestiones al aparear su muestra por edad y estratificarla por RCV. En una editorial acompañante al artículo, Giuseppe Mancia destaca la relevancia de los resultados del estudio, e hipotetiza sobre la necesidad de valorar concienzudamente al paciente mayor con una PA en consulta elevada, pero normal en casa. Además, insiste en que no hay evidencia suficiente que apoye el tratar farmacológicamente a pacientes con HCA.

Sin embargo, el trabajo de Franklin arroja tantos interrogantes como soluciona. En efecto, la HCA se asoció a mayor incidencia de ECV, pero este hallazgo se limitó al individuo con HCA mayor de 60 años y con además, RCV alto. Ya basalmente, la PA sistólica por MAPA de la cohorte con HCA fue significativamente superior a la de los normotensos (aunque por debajo de 135/85 mmHg). Desconocemos si durante los más de 10 años de seguimiento, algunos individuos con HCA desarrollaron verdadera hipertensión arterial, o, tal y como se preguntan los mismos autores, si en realidad algunos podrían tratarse de pacientes con hipertensión sistólica aislada no detectados por un solo MAPA. No obstante, la misma pregunta puede carecer de relevancia si tenemos en cuenta que hay evidencia suficiente para afirmar que la PA sistólica es una variable que se asocia de manera continua con la incidencia de ECV, y esta asociación se magnifica también con la edad.

Un aspecto relevante reportado por el trabajo de Franklin es que en su muestra de 653 individuos con HCA, la única variable que se asoció al aumento del EBB de forma consistente fue la edad. En este sentido, parece que ningún otro factor estudiado de RCV impronta significativamente en el EBB. Los autores creen que la rigidez arterial y la pérdida de sensibilidad del reflejo barorreceptor podrían explicar este hallazgo.

Parece sensato señalar que no se trata de un estudio aleatorizado prospectivo, que sería sin duda más adecuado para estudiar la relación entre HCA y ECV. Otras limitaciones del estudio podrían ser la no realización de más MAPA para descartar más fehacientemente hipertensión sistólica aislada, así como que mediciones de PA durante el seguimiento podrían haber desenmascarado verdaderos hipertensos. Mancia también apunta a que la ausencia de datos acerca de la presencia de DOD en la muestra podría haber modificado la proporción de RCV alto/bajo de la muestra.

En definitiva, son dos las principales conclusiones que se obtienen del trabajo de Franklin. La primera es que el EBB no se modificó por la carga de riesgo cardiovascular presente, más allá de la edad. La segunda es que para individuos menores de 60 años o con RCV bajo (sea cual sea su edad), la HCA no se asoció a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares. Son necesarios más trabajos que evalúen el comportamiento a largo plazo y el pronóstico del paciente diagnosticado “hoy” de HCA para seguir dando luz a este fenómeno tan presente en nuestro día a día.

Referencia

The Cardiovascular Risk Of White-Coat Hypertension

  • Stanley S. Franklin, Lutgarde Thijs, Kei Asayama, Yan Li, Tine W. Hansen, José Boggia, Lotte Jacobs, Zhenyu Zhang, Masahiro Kikuya, Kristina Björklund-Bodegård, Takayoshi Ohkubo, Wen-Yi Yang, Jørgen Jeppesen, Eamon Dolan, Tatiana Kuznetsova, Katarzyna Stolarz-Skrzypek, Valérie Tikhonoff, Sofia Malyutina, Edoardo Casiglia, Yuri Nikitin, Lars Lind, Edgardo Sandoya, Kalina Kawecka-Jaszcz, Jan Filipovský, Yutaka Imai, Ji-Guang Wang, Eoin O’Brien, Jan A. Staessen, on behalf of the IDACO Investigators.
  • J Am Coll Cardiol 2016; 68:2033-2043.

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