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En IC aguda, ¿hablamos de un único síndrome?

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En la actualidad, existen dudas sobre si el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) de larga evolución que ingresan por una descompensación es diferente de los casos con un diagnóstico más reciente.

El objetivo de este estudio fue evaluar la influencia de la cronicidad de la IC sobre el perfil de los pacientes descompensados, y su evolución.

El ensayo ASCEND-HF (sobre la eficacia del nesiritide en IC aguda) aleatorizó a 7.141 pacientes ingresados por descompensación de IC con fracción de eyección reducida o preservada a recibir neseritide vs. placebo, añadidos al tratamiento estándar. El presente análisis comparó a estos pacientes en función de la duración de la IC (desde el momento del diagnóstico), estableciendo cuatro grupos: pacientes de 0 a 1 mes (IC de reciente diagnóstico), >1 a 12 meses, >12 a 60 meses y >60 meses.

En el ASCEND-HF trial, 5.741 pacientes (80,4%), tenían recogida la duración del diagnóstico de IC (reciente diagnóstico n=1.536; >1 a 12 meses n=1.020; >12 a 60 meses n=1.653; >60 meses n=1.532). La edad media osciló entre 64 y 66 años, según los grupos analizados, y también la fracción de eyección (de un 29% al 32%). En comparación con los pacientes que tenían una IC de mayor duración, los de reciente diagnóstico fueron con mayor frecuencia mujeres, de etiología no isquémica, con mayor presión arterial, mejor función renal basal y menos comorbilidades. Después del ajuste estadístico, una IC de mayor duración se asoció con mayor frecuencia a una disnea persistente (>1 a 12 meses odds ratio [OR]: 1,20; IC al 95% 0,97 a 1,48; >12 a 60 meses, OR: 1,34; 95% IC 1,11 a 1,62; y >60 meses, OR: 1,31; 95% IC: 1,08 a 1,60) y también a una mayor mortalidad a los 180 días (>1 a 12 meses, riesgo [HR]: 1,89; 95% IC 1,35 a 2,65; >12 a 60 meses, HR: 1,82; 95% IC 1,33 a 2,48; >60 meses, HR: 2,02; 95% IC 1,47 a 2,77).

La influencia de la duración de la insuficiencia cardiaca sobre la mortalidad fue más pronunciada entre las mujeres (p=0,05), pero sin diferencias significativas en función de la edad, el sexo, los antecedentes de cardiopatía isquémica previa o la fracción de eyección (p=0,23).

En este estudio sobre IC aguda, el perfil de los pacientes fue diferente según la duración de la IC. La IC de reciente diagnóstico (<1 mes) se asoció con un mayor alivio de la disnea de manera precoz, al alta, y también con una mejor supervivencia en comparación con los pacientes que tenían IC crónica. La distinción entre IC de reciente diagnóstico vs. el empeoramiento de una IC crónica debería de tenerse en consideración en el diseño de futuros ensayos clínicos.

Comentario

La hospitalización por descompensación de IC marca un punto de inflexión en la historia natural de esta enfermedad, triplicando la mortalidad respecto a los pacientes que no han tenido ningún ingreso por este motivo.

En el editorial que acompaña a este artículo, el Dr. Solomon subraya que con independencia de la fracción de eyección (deprimida o preservada), la hospitalización por IC es un factor de riesgo de rehospitalizaciones (50% a 6 meses) y de mortalidad (30% al año). Existe un desafío importante que limita el diseño de ensayos clínicos y la efectividad del tratamiento de la IC aguda, dado que dentro de este diagnóstico se incluye un grupo enfermos tienen una fisiopatología muy variada, y por lo tanto, gran heterogeneidad.

Este análisis secundario del ensayo ASCEND-HF concluye que los pacientes con diagnóstico reciente tienen mejor pronóstico, y que los pacientes con IC crónica que ingresan por descompensación representan un grupo de riesgo, dado que la enfermedad ha progresado a pesar del tratamiento.

La hospitalización por IC es mejor discriminador de riesgo en pacientes con IC crónica que en los casos de reciente diagnóstico, que responden mejor al tratamiento. Es posible que la mayor eficacia del tratamiento en estos últimos sea debida a una menor comorbilidad.

Las conclusiones de este estudio son aplicables también en el ámbito ambulatorio, para aquellos pacientes que presentan síntomas de descompensación leves y que pueden manejarse con reajuste de diurético oral en el domicilio, ya que no cumplen criterios de ingreso hospitalario.

Referencia

Hospitalization for Recently Diagnosed Versus Worsening Chronic Heart Failure: From the ASCEND-HF Trial

Greene SJ, Hernandez AF, Dunning A, Ambrosy AP, Armstrong PW, Butler J, Cerbin LP, Coles A, Ezekowitz JA, Metra M, Starling RC, Teerlink JR, Voors AA, O'Connor CM, Mentz RJ.
J Am Coll Cardiol. 2017 Jun 27;69:3029-3039.

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