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Prótesis percutánea aórtica vs. cirugía, continúa el debate

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Estudio en base a registros que evalúa mediante propensity score matching los resultados a 1 año en poblaciones de riesgo intermedio y alto sometidos a reemplazo valvular aórtico transcatéter respecto a sustitución quirúrgica valvular aórtica.

El estudio parte de que los estudios aleatorizados apoyan el uso del reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI) para el tratamiento de la estenosis aórtica en pacientes de alto e intermedio riesgo, pero la generalización de estos resultados en la práctica clínica ha sido discutida.

Los autores plantean los siguientes objetivos: determinar la seguridad y efectividad de la TAVI versus sustitución quirúrgica valvular aórtica (SQVA), particularmente en los pacientes de alto e intermedio riesgo, en una cohorte representativa del mundo real en Estados Unidos.

La metodología empleada ha sido la siguiente: empleo de los datos de los registros Valve Therapy Registry y Society of Thoracic Surgeons National Database (ligada los datos administrativos del Medicare) para seguimiento, se estableció por propensity score matching un análisis de una cohorte de 9.464 pacientes de Estados Unidos de riesgo alto e intermedio (STS score para riesgo de mortalidad ≥3%) que fueron sometidos a TAVI en situación comercial o SQVA. Se compararon al año los siguientes parámetros: muerte, ictus y días vivo y fuera del hospital, así como dados de alta a casa, con análisis por subgrupos según riesgo quirúrgico, demografía y comorbilidades.

Los resultados fueron los siguientes, en una cohorte comparable mediante ajuste por propensity (edad mediana 82 años, 48% mujeres, y un STS score para mortalidad del 5,6%) los pacientes sometidos a TAVI y SQVA no experimentaron diferencias en las tasas de muerte a un año (17,3% vs. 17,9%; hazard ratio: 0,93; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,83-1,04) y de ictus (4,2% vs. 3,3%; hazard ratio: 1,118; IC 95%: 0,95- 1,47), y no diferencias en la proporción de días vivo y fuera del hospital a un año (tasa de eventos: 1,00; IC 95%: 0,98-1,02). Sin embargo, en los pacientes con TAVI era más probable el alta a domicilio tras el tratamiento (69,9% vs. 41,2%; odds ratio: 3,19; IC 95%: 2,84-3,58). Los resultados fueron consistentes dentro de la mayoría de los subgrupos, incluyendo los pacientes de intermedio y alto riesgo

Ante estos resultados los autores concluyen que entre pacientes no seleccionados de intermedio y alto riesgo, la TAVI y la SQVA resultaron en tasas similares de muerte, ictus, y días vivo fuera del hospital al año, pero los pacientes de TAVI eran dados de alta a domicilio con mayor probabilidad.

Comentario

En un editorial acompañante al artículo, Arie Pieter Kappetein y Alec Vahanian, nos recuerdan que el propensity matching no es capaz de corregir todos los factores de confusión dentro de una población; asimismo nos recuerdan que los ensayos clínicos no pueden verse sustituidos por estos registros de mundo real ya que también tienen sus carencias intrínsecas, y la naturaleza de las bases empleadas condiciona muchos de los resultados encontrados

Este no deja de ser un estudio de gran interés ya que nos muestra que lo observado en ensayos clínicos es reproducible y que lo que marca principalmente las diferencias entre los distintos registros es el tipo de paciente incluido, así como el riesgo para dicha intervención. Evidentemente son necesarios más estudios que complementarán con seguridad lo que mostramos en esta pieza

Referencia

Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement: Propensity-Matched Comparison

  • J. Matthew Brennan, Laine Thomas, David J. Cohen, David Shahian, Alice Wang, Michael J. Mack, David R. Holmes, Fred H. Edwards, Naftali Z. Frankel, Suzanne J. Baron, John Carroll, Vinod Thourani, E. Murat Tuzcu, Suzanne V. Arnold, Roberta Cohn, Todd Maser, Brenda Schawe, Susan Strong, Allen Stickfort, Elizabeth Patrick-Lake, Felicia L. Graham, Dadi Dai, Fan Li, Roland A. Matsouaka, Sean O’Brien, Fan Li, Michael J. Pencina, Eric D. Peterson.
  • J Am Coll Cardiol 2017;70:439-50.

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