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Papel de la valoración de la capacidad de ejercicio en TAVI

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El estudio parte de la inexistencia de datos objetivos que examinen las variaciones en la capacidad de ejercicio postimplante de prótesis aórtica percutánea (TAVI).

Se pretende describir los cambios en la capacidad de ejercicio entre el momento basal y 6 meses post-TAVI, así como descubrir los factores asociados con la ausencia de mejora en la capacidad de ejercicio post-TAVI.

La metodología planteada fue la siguiente, un total de 305 pacientes (edad media: 79±9 años; 44% hombres; STS score: 6,7%±4,2%) sometidos a TAVI que completaron tanto al inicio como durante el seguimiento tras 6 meses post-TAVI una valoración de la capacidad de ejercicio. La capacidad de ejercicio fue evaluada por el test de los 6 minutos (T6M). Los resultados clínicos fueron comparados entre los pacientes que mostraron unos cambios mayores que (n=152; grupo que mejoró) versus cambios menores (n=153; grupo que no mejoró) que la mediana de porcentaje (%) de cambio en la distancia caminada entre las evaluaciones basal y de los 6 meses de seguimiento. La medida de resultado primario evaluada fue la tasa de eventos clínicos, medidos desde el periodo de los 6 meses post-TAVI en adelante. También fue valorada la dicotomización de acuerdo con la distancia del T6M basal (< vs. > que la mediana de distancia caminada; o “caminante lento” vs. “caminante rápido”).

Los resultados obtenidos fueron los siguientes: la media de las distancias totales caminadas pre y post-TAVI (6 meses post-TAVI) fueron 204±119 y 263±116 metros respectivamente (ΔT6M= 60 ±106 metros), con 219 (72%) pacientes demostrando un incremento en la distancia caminada [mediana de % incrementado para la población total fue del 20% (rango intercuartílico: 0-80%)]. Los factores que se correlacionaron independientemente con una reducida mejora en la capacidad de ejercicio incluyeron unas cuantas características clínicas basales (edad avanzada, sexo femenino, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; p<0,05 para todos), sangrado periprocedimiento mayor o que amenaza la vida (p=0,009) y anemia de nueva aparición a los 6 meses post-TAVI (p=0,009). El fracaso en mejorar la distancia en el T6M en al menos un 20% se asoció independientemente con muerte por cualquier causa (p=0,002), y muerte cardiovascular o rehospitalización por causas cardiovasculares (p=0,001). Los caminantes lentos basales que fueron capaces de mejorar la distancia del T6M presentaron unos resultados significativamente mejores que los que no la mejoraban (p=0,01 para muerte por todas las causas; p=0,001 para el objetivo cardiovascular).

Los autores ante estos resultados concluyeron que aproximadamente un tercio de los pacientes sometidos a TAVI no consiguen mejorar su capacidad de ejercicio tras el procedimiento. La falta de mejora funcional post-TAVI se pudo predecir mediante una mezcla de factores basales y periprocedimiento que se traducían en resultados clínicos más pobres. Estos resultados según los autores pueden sugerir que implementar sistemáticamente la valoración de la capacidad de ejercicio pre y post-TAVI podría ayudar a mejor la estratificación de riesgo en estos pacientes

Comentario

Entre las novedades de este estudio podemos destacar que nos muestra que casi un tercio de los pacientes que reciben una TAVI no mejoran su capacidad de ejercicio a pesar de unos resultados hemodinámicos satisfactorios postprocedimiento. Los autores nos descubren también que existen múltiples factores que nos permiten predecir que pacientes no van a mejorar y que se basan en características de los pacientes, comorbilidades no cardíacas y los episodios de sangrado. Además, han demostrado que la ausencia en la mejora de la capacidad física a los 6 meses post-TAVI es un predictor independiente de mortalidad y eventos adversos cardiovasculares en los 4 años siguientes, especialmente en aquellos pacientes con una mayor afectación de la capacidad física pre-TAVI.

Las implicaciones clínicas de este estudio se pueden sintetizar en:

  • Implementar la valoración de la capacidad de ejercicio en pacientes sometidos a TAVI puede ayudarnos en la estratificación de riesgo aumentando la exactitud de la información pronóstica que le podemos proporcionar a los pacientes, así como identificar aquellos pacientes que pueden requerir un seguimiento médico más intenso.
  • Quizás en el manejo de los pacientes sometidos a TAVI se tengan que añadir nuevas intervenciones como uso de suplementos de hierro en caso de anemia o sangrados importantes durante el procedimiento, así como programas post-TAVI de rehabilitación con ejercicios adaptados.
  • En aquellos pacientes con pobre capacidad física pre-TAVI, la posibilidad de una escasa mejora de la capacidad de ejercicio postintervención puede ser un excelente marcador de futilidad de la intervención en ciertos casos. Este punto probablemente necesita desarrollo con más estudios, dichas investigaciones serán con seguridad de gran interés ya que nos podrán ayudar en la selección de pacientes.

Referencia

Predictors and Association with Clinical Outcomes of the Changes in Exercise Capacity Following Transcatheter Aortic Valve Replacement

  • Omar Abdul-Jawad Altisent, Rishi Puri, Ander Regueiro, Chekrallah Chamandi, Tania Rodriguez-Gabella, Maria Del Trigo, Francisco Campelo-Parada, Thomas Couture, Josep R. Marsal, Mélanie Côté, Jean-Michel Paradis, Robert DeLarochellière, Daniel Doyle, Siamak Mohammadi, Eric Dumont, Josep Rodés-Cabau.
  • Circulation. 2017; published online June 6.

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