El objetivo de este estudio fue investigar si los pacientes con ictus de origen desconocido y datos ecocardiográficos que fueran sugestivos de mayor riesgo pudieran beneficiarse del cierre del foramen oval permeable (FOP) o anticoagulación, en comparación con la terapia antiagregante exclusiva.
Hasta la fecha, los ensayos sobre el cierre del foramen oval para prevenir ictus recurrentes no han demostrado resultados concluyentes. En un estudio multicéntrico abierto se aleatorizaron los pacientes con edades comprendidas entre los 16 y los 60 años, que habían tenido un ictus reciente atribuido a FOP, y que tuvieran asociado un aneurisma septal o un cortocircuito interauricular grande en una proporción 1:1:1, a recibir una de las siguientes alternativas (grupo 1 de aleatorización):
- Cierre percutáneo del FOP más antiagregación a largo plazo
- Antiagregación exclusiva
- Anticoagulación oral
Los pacientes con contraindicación para anticoagulación o cierre fueron aleatorizados a la alternativa no contraindicada vs. antiagregación (grupos de aleatorización 2 y 3). El objetivo de valoración principal fue la ocurrencia de ictus. Se hizo una estratificación de la aleatorización de acuerdo con el centro participante, el tipo de defecto septal (aneurisma o cortocircuito grande). Las comparaciones del cierre de FOP+terapia antiagregante vs. antiagregación exclusiva se hicieron mediante combinación de los datos de los grupos de aleatorización 1 y 2, y para la anticoagulación oral vs. antiagregación exclusiva con los datos de los grupos 1 y 3.
Un total de 663 pacientes fueron aleatorizados y seguidos durante un periodo de 5,3±2,0 años. En el análisis de los grupos de aleatorización 1 y 2, no se observó recurrencia de ictus en los 238 pacientes sometidos a cierre percutáneo de FOP, mientras que sí recurrió en 14 de los 235 pacientes con antiagregación exclusiva (hazard ratio 0,03; intervalo de confianza al 95%: 0-26; p<0,001). Las complicaciones periprocedimiento ocurrieron en 14 pacientes (5,9%) con cierre percutáneo. La tasa de fibrilación auricular fue mayor en el grupo de cierre percutáneo que en los que recibieron antiagregación exclusiva (4,6% vs. 0,9%; p=0,02). El número de eventos adversos graves no difirió entre estos grupos de tratamiento (p=0,56). En el análisis de los grupos aleatorizados 1 y 3, el ictus ocurrió en 3 de 187 pacientes asignados a recibir anticoagulación oral y en 7 de 174 pacientes aleatorizados a recibir antiagregación exclusiva.
Los autores concluyeron que entre los pacientes que han sufrido un ictus criptogénico reciente atribuible a la presencia de un FOP, con datos de riesgo (como un aneurisma del septo interauricular o un cortocircuito grande), la tasa de recurrencias de ictus fue menor entre los asignados a cierre percutáneo del FOP combinado con antiagregación que con antiagregación exclusiva. El cierre de FOP se asoció a un mayor riesgo de fibrilación auricular.
Comentario
Se estima que alrededor de un 25% de la población tiene un FOP, pero esta condición no incrementa por sí misma el riesgo de ictus. Sin embargo, en pacientes con ictus criptogenético el FOP es más prevalente que en la población general. El ictus en pacientes con FOP ocurre a menudo a edades tempranas, y hasta la fecha, el tratamiento de elección para prevenir las recurrencias ha sido controvertido, ya que los ensayos realizados han ofrecido resultados contradictorios.
En el editorial que acompaña a este artículo, el doctor Allan H. Ropper hace una revisión de estos ensayos, tres de ellos publicados en este número de la revista New England Journal of Medicine (el correspondiente a este comentario: CLOSE trial, el seguimiento ampliado del estudio RESPECT y el Gore REDUCE), y con resultados a favor del cierre percutáneo de FOP frente al tratamiento médico antiagregante exclusivo. La comparación entre estos estudios puede ser discutible, ya que los criterios de inclusión fueron diferentes, siendo más estrictos en el ensayo CLOSE (requería que los pacientes presentaran un shunt de gran tamaño, es decir, que se observara el paso más de 30 burbujas en 3 ciclos cardiacos en el test de burbujas, o un aneurisma del septo interauricular con una excursión septal >10 mm).
El dispositivo Amplatzer fue aprobado por la Food and Drug Agency en 2016 para el cierre de FOP, tras sopesar que los beneficios en la prevención del ictus recurrente en estos pacientes serían superiores a los riesgos del procedimiento (afortunadamente, la tasa de complicaciones fue baja).
Debido a la elevada frecuencia de FOP, la clave para la indicación adecuada de cierre es una valoración clínica exhaustiva por un neurólogo y un cardiólogo para confirmar el diagnóstico de ictus isquémico y excluir otras potenciales causas. Las exploraciones complementarias a realizar incluirían una resonancia magnética cerebral para descartar la enfermedad de pequeños vasos, un ecocardiograma transesofágico, monitorización prolongada del ritmo cardiaco para detectar fibrilación auricular subclínica, valoración de troncos supra-aórticos por doppler y estudio de estados de hipercoagulabilidad.
Como limitaciones, cabe destacar que en el ensayo CLOSE el reclutamiento fue inferior a lo esperado inicialmente, por lo que los efectos de la anticoagulación comparada con la antiagregación en la prevención de recurrencias no están bien definidos. Además, no se realizó una monitorización prolongada del ritmo cardiaco para detectar fibrilación auricular oculta.
Referencia
Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke
- Mas J, Derumeaux G, Guillon B, Massardier E, Hosseini H, Mechtouff L, Arquizan C, Béjot Y, Vuillier F, Detante O, Guidoux C, Canaple S, Vaduva C, Dequatre-Ponchelle N, Sibon I, Garnier P, Ferrier A, Timsit S, Robinet-Borgomano E, Sablot D, Lacour J-C, Zuber M, Favrole P, Pinel J-F, Apoil M, Reiner P, Lefebvre C, Guérin P, Piot C, Rossi R, Dubois-Randé J-L, Eicher J-C, Meneveau N, Lusson J, Bertrand B, Schleich J, Godart F, Thambo J-B, Leborgne L, Michel P, Pierard L, Turc G, Barthelet M, Charles-Nelson A, Weimar C, Moulin T, Juliard J and Chatellier G.
- New Engl Journal of Med. 2017;377:1011-1021.
