La determinación de troponina ultrasensible puede mejorar el diagnóstico y estratificación de riesgo del infarto agudo de miocardio (IAM), pero en pacientes con disfunción renal la interpretación de sus valores puede ser un reto y su efectividad es desconocida en este grupo de pacientes.
En este estudio prospectivo, multicéntrico de pacientes consecutivos con sospecha de síndrome coronario agudo se evaluó el rendimiento de la troponina I ultrasensible en pacientes con y sin disfunción renal (tasa de filtrado glomerular estimada <60 mL/min/1,73 m2). Se determinó el valor predictivo negativo (VPN) y la sensibilidad de las concentraciones de troponinas por debajo del umbral de estratificación (5 ng/L) al ingreso para IAM tipo 1 y para el combinado de IAM tipo 1 y muerte cardiaca a 30 días. Se determinó el valor predictivo positivo (VPP) y la especificidad para umbral del percentil 99 (16 ng/L en mujeres, 34 ng/L en hombres) para IAM tipo 1. Se registraron IAM tipo 1 y muerte cardiaca a un año.
De los 4.726 pacientes identificados, 904 (19%) tenían disfunción renal. La determinación de troponina <5 ng/L identificó el 17% de los pacientes con disfunción renal como de bajo riesgo para el objetivo primario (VPN 98,4%, IC 95%: 96,0-99,7%; sensibilidad 98,9%, IC 95%: 97,5%-99%), comparado con un 56% de los pacientes sin disfunción renal (p<0,001) con un rendimiento similar (VPN 99,7%, IC 95%: 99,4-99,9%; sensibilidad 98,4%, IC 95%: 97,2-99,4%). El VPP y la especificidad en el percentil 99 fue inferior en pacientes con disfunción renal en el 50% (IC 95%: 45,2%-54,8%) y 70,9% (IC 95%: 67,5-74,2%) respectivamente, comparado con 62,4% (IC 95%: 58,8%-65,9%) y 92,1% (91,2-93,0%) en pacientes sin disfunción renal. A un año, los pacientes con concentración de troponina superior al percentil 99 y disfunción renal presentaron un mayor riesgo de IAM o muerte cardiaca que aquellos con función renal normal (24% vs. 10%, riesgo relativo ajustado 2,19, IC 95% 1,54-3,11).
En pacientes con sospeche de síndrome coronario agudo, la troponina I ultrasensible identificó a menos paciente con disfunción renal como de bajo riesgo y a más como de alto riesgo, pero con una menor especificidad para IAM tipo 1. Independientemente del diagnóstico, los pacientes con disfunción renal y elevación de troponina presentaron dos veces más riesgo que eventos cardiacos que aquellos con función renal normal, lo que debería ser considerado para futuras investigaciones y tratamiento.
Comentario
La troponina ultrasensible para la estratificación de riesgo en pacientes con sospecha de dolor torácico ha supuesto una mejora significativa frente a la CK, por su mayor sensibilidad y especificidad cardiaca siendo el pilar fundamental, junto al electrocardiograma y la presentación clínica, en el manejo del síndrome coronario agudo.
Los pacientes con disfunción renal son un grupo con alto riesgo cardiovascular, tanto por la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, como por las alteraciones neuroendocrinas secundarias a la propia enfermedad. Asimismo las concentraciones de troponina pueden aumentar por disminución del filtrado. Por estas dos razones, los valores de troponina en estos pacientes pueden resultar engañosos y dificultar el diagnóstico y la estratificación de riesgo en el SCA.
Con el objetivo de determinar el rendimiento diagnóstico de las troponinas comparado en pacientes con y sin disfunción renal para el diagnóstico y estratificación de riesgo de IAM realizaron un estudio con más de 4.000 pacientes consecutivos, de los cuales el 19% presentaban disfunción renal.
Los resultados más destacables del estudio son:
- Independientemente de la presencia de enfermedad renal, valores de troponina I <5 ng/L identifican adecuadamente los pacientes de bajo riesgo. Sin embargo, en pacientes con enfermedad renal solo uno de cada 5 fueron de bajo riesgo frente a casi la mitad en pacientes sin enfermedad renal.
- Los pacientes con enfermedad renal tienen el doble de posibilidad de presentar troponina >p99 determinando, por tanto, un VPP y una especificidad menor.
- Independientemente del diagnóstico final, los pacientes con troponina >p99 tuvieron el doble de riesgo de IAM o muerte cardiaca a un año.
Con estos datos podemos concluir que la determinación de troponina en pacientes con enfermedad renal es un método rentable para la estratificación, y aún más, para el pronóstico de la enfermedad coronaria.
El hecho del elevado riesgo de los pacientes con troponina >p99 con enfermedad renal parece soportar la hipótesis que los mayores niveles de troponina en estos pacientes sea más un reflejo de la cardiopatía subyacente que secundario a disminución del aclaramiento renal.
La gran limitación de este estudio es que, aunque abarca todo el espectro de la enfermedad renal, muy pocos pacientes la presentaban en grado avanzado (solo un 1% estaban en diálisis) y por tanto sería difícil extrapolar los resultados a este grupo.
Como conclusión y aplicación práctica clínica, en pacientes con enfermedad renal el uso de troponinas es útil y permite, tanto identificar los pacientes de alto riesgo que requieren ingreso hospitalario y tratamiento más agresivo como aquellos de bajo riesgo. Asimismo plantea la posibilidad de utilizar la troponina como un biomarcador pronóstico de enfermedad coronaria a largo plazo, independientemente de que exista IAM o no.
Referencia
- Eve V. Miller-Hodges, Atul Anand, Anoop S. V. Shah, Andrew R. Chapman, Peter J. Gallacher, Kuan Ken Lee, Tariq E. Farrah, Nynke Halbesma, James P. Blackmur, David E. Newby, Nicholas L. Mills and Neeraj Dhaun.
- Circulation. 2017;CIRCULATIONAHA.117.030320, originally published October 4, 2017.
