El principio fisiopatológico central del síndrome coronario agudo con elevación de segmento ST (SCACEST) es la oclusión trombótica completa y aguda de una arteria coronaria debido a la erosión y ruptura de una placa ateroesclerótica.
Sin embargo, un porcentaje no desdeñable de pacientes con SCACEST no presentan oclusión coronaria cuando se realiza la coronariografía. Este grupo de pacientes es heterogéneo pudiendo encontrar pacientes con enfermedad coronaria (EC) no obstructiva o pacientes con arterias coronarias angiográficamente normales.
El propósito de este estudio es analizar la supervivencia a corto y largo plazo, y conocer las causas de muerte de una cohorte de pacientes con SCACEST con y sin EC obstructiva.
Se trata de un estudio observacional prospectivo llevado a cabo en un centro danés con angioplastia primaria incluyendo 4.793 pacientes con SCACEST sometidos a coronariografía urgente entre 2009 y 2014. Se clasificaron los pacientes en tres grupos: pacientes con EC obstructiva si presentaban una estenosis mayor o igual al 50% (n = 4.239, 88% de la muestra), pacientes con EC no obstructiva si presentaban estenosis menor del 50% (n = 298, 6%), y pacientes con arterias coronarias normales (n = 256, 5%). Los pacientes sin EC obstructiva eran más jóvenes, más frecuentemente mujeres, con menos factores de riesgo cardiovascular y con Killip al ingreso más leve.
En el seguimiento temprano a 30 días, el riesgo de muerte fue menor en pacientes con coronarias normales (HR 0,31; IC 95%: 0,11-0,83, p = 0,02) y con EC no obstructiva (HR 0,49; IC 95%: 0,27-0,89, p = 0,002). En contraste, en el seguimiento tardío a más de 30 días (mediana de seguimiento de 2,6 años), el riesgo de muerte fue similar en EC obstructiva y no obstructiva, pero, sin embargo, fue mayor en el grupo de pacientes con arterias coronarias normales (HR 2,44; IC 95%: 1,58-3,76, p < 0,001) con independencia de elevar o no troponina. La mortalidad por causa cardiovascular en el grupo de EC obstructiva fue del 79%, del 38% en el grupo de EC no obstructiva y del 32% en el grupo de arterias normales. Dicho grupo mostró una supervivencia menor que la población general según edad y sexo.
Los autores concluyen que a largo plazo, los pacientes con SCACEST y EC obstructiva y no obstructiva tienen similar riesgo de mortalidad a largo plazo. Sin embargo, los pacientes con SCACEST y arterias coronarias normales mostraron mayor riesgo de mortalidad.
Comentario
En los últimos años está aumentando la evidencia científica sobre el síndrome coronario agudo e infarto en pacientes con arterias coronarias sin lesiones obstructivas. Esta patología engloba múltiples etiologías de curso clínico muy diverso cuya evolución y tratamiento son heterogéneos.
Este trabajo es uno de los pocos que han valorado las tasas de supervivencia en este escenario. Destaca por observar que, en contra de lo que cabría esperar, los pacientes con SCACEST y arterias coronarias normales tienen un pronóstico desfavorable en comparación con los pacientes que tienen EC, ya que presenta una mayor mortalidad a largo plazo. Esto es sorprendente, ya que el grupo de pacientes con arterias coronarias normales tenían una menor edad media y menor comorbilidad. Cabe remarcar que, en este grupo, solo el 32% de la mortalidad fue por causa cardiovascular. Si desglosamos los datos aportados por los autores, observamos que la mortalidad a más de 30 días en dicho grupo sucede en 24 pacientes de los cuales el cáncer fue la causa 13 de ellos. Por ello, el tamaño muestral parece reducido para extraer conclusiones en cuanto a endpoints duros.
Por otro lado, la mitad de pacientes catalogados como SCACEST sin EC obstructiva no elevaron troponina, por lo que no cumplieron criterio de infarto de miocardio y cuyo diagnóstico pudo haber sido muy variable: pericarditis, dolor torácico y alteraciones en electrocardiograma (repolarización precoz, bloqueo de rama izquierda…), trastornos neurológicos (ictus, hemorragia intracraneal…), vasoespasmo, etc. El impacto de estas “patologías”, que llevaron al diagnóstico erróneo de SCACEST, sobre la mortalidad (más de la mitad por cáncer) parece cuestionable.
En cuanto a la definición de EC obstructiva, la definición realizada por los investigadores también está sujeta a discusión, ya que la definen como la presencia de estenosis mayor o igual al 50%. Esta difiere ampliamente de otros estudios.
A pesar de las limitaciones del trabajo presentado, es de gran interés la evidencia creciente en el infarto de miocardio con coronarias sin lesiones obstructivas. El aumento del conocimiento en su diagnóstico diferencial, donde la resonancia cardiaca tiene un papel esencial, y en el manejo de las diferentes entidades que lo pueden provocar, está haciendo que el tratamiento de estos pacientes sea más adecuado y por ende, su pronóstico más favorable.
Referencia
- Andersson HB, Pedersen F, Engstrom T, Helqvist S, Jensen MK, Jorgensen E, Kelbaek H, Räder SB, Saunamäki K, Bates E, Grande P, Holmvang L, Clemmensen P.
- European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 7 January 2018, Pages 102-110.
