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Stent no superior a fantasma

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El alivio sintomático es el principal objeto del intervencionismo coronario percutáneo (ICP) en la agina estable y habitualmente tiene un reflejo clínico. Sin embargo, no existe evidencia de ensayos clínicos ciegos y controlados con placebo para determinar su eficacia.

ORBITA es un ensayo clínico ciego, aleatorizado y multicéntrico de ICP frente a procedimiento placebo para el alivio de angina que se realizó en 5 centros en el Reino Unido. Se incluyeron pacientes con estenosis severa de un vaso (≥ 70%). Tras la inclusión los pacientes recibieron 6 semanas de optimización de tratamiento médico. Los pacientes fueron sometidos a una valoración pre-aleatorización con pruebas de esfuerzo cardiopulmonar, cuestionarios de síntomas y ecocardiograma de estrés con dobutamina. Se aleatorizaron 1:1 a ICP o procedimiento placebo mediante una herramienta online de aleatorización. Tras 6 semanas de seguimiento, se repitieron las evaluaciones que se realizaron antes de la aleatorización. El objetivo primario fue el incremento de la diferencia en las pruebas de esfuerzo entre ambos grupos. Todos los análisis se realizaron según el principio de intención de trata y la población del estudio fue toda la que se sometió a aleatorización.

ORTIBA incluyó a 230 pacientes con síntomas isquémicos. Tras la fase de optimización del tratamiento médico y entre el 6 de enero de 2014 y el 11 de agosto de 2017, 200 pacientes fueron aleatorizados, con 105 pacientes asignados a ICP y 95 a procedimiento placebo. Las lesiones tuvieron una estenosis media del 84,4% (desviación standard [DS] 10,2), reserva fraccional de flujo (FFR) de 0,69 (DS 0,16) e iFR de 0,76 (DS 0,22). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario de incremento del tiempo de ejercicio entre grupos (ICP menos placebo 16,6 s, IC 95%: -8,9-42,0 s; p = 0,2). No se registraron muertes. Se registraron como eventos adversos graves 4 complicaciones relacionadas con la guía de presión en el grupo placebo, que requirieron ICP, y 5 eventos hemorrágicos mayores, 2 en el grupo de ICP y 3 en el grupo de placebo.

En pacientes con estenosis coronaria severa tratados médicamente, la ICP no incrementó el tiempo de ejercicio más que un procedimiento placebo.La eficacia de los procedimientos invasivos debe ser determinada con un control con placebo tal y como se realiza con los tratamientos farmacológicos. 

Comentario

El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) o angioplastia coronaria ha crecido exponencialmente en las últimas décadas como tratamiento de la angina estable en base a ensayos clínicos que demostraban una mayor eficacia del implante de stent frente al tratamiento médico, como los estudios COURAGE o el más antiguo ACME. Las guías de práctica clínica reflejan, sin embargo que la angioplastia coronaria debe ser realizada en pacientes que, a pesar de tratamiento médico óptimo, presenten angina “inaceptable”, con nivel de evidencia A y recomendación I. Estos estudios, sin embargo, no tuvieron en cuenta el poder placebo que podría suponer la realización de una intervención coronaria y el hecho de que el paciente fuese consciente de que se le ha implantado un dispositivo intracoronario en un aspecto tan subjetivo e importante como la valoración sintomática.

A pesar de ello, en la práctica clínica habitual, es muy frecuente revascularizar lesiones severas en angina estable, teniendo poco en cuenta, tanto la intensidad de los síntomas como el tratamiento médico que reciben los pacientes.

Así, los investigadores del estudio ORBITA, realizaron este estudio en el que estudian el efecto del ICP frente a un procedimiento placebo en la angina estable, aleatorizando a 200 pacientes a cada rama, previa optimización del tratamiento médico, y comparando a los 6 meses la tolerancia a ejercicio. Además de la valoración únicamente sintomática también se determinó el score de Duke y los resultados de ecocardiograma de estrés con dobutamina.

Los resultados más destacables fueron:

  • No se observaron diferencias significativas en el objetivo primario (diferencia en la tolerancia en la prueba de esfuerzo) entre ambos grupos.
  • No se observaron diferencias en los objetivos secundarios (tiempo a descenso de ST de 1 mm en prueba de esfuerzo, cambios en el pico de consumo de oxígeno).
  • Se determinó una mayor mejoría en el índice de motilidad parietal en ecocardiograma-dobutamina en el grupo de ICP.

Los resultados de este estudio merecen un análisis detallado y, en la medida de lo posible, alejados de los dogmas emocionales e inerciales del intervencionismo o de la clínica, sin confrontar a los clínicos con hemodinamistas e intentando centrarnos en el paciente.

Como primera reflexión, y desde el punto de vista del autor de este comentario, más importante, es la valoración metodológica. La realización de un procedimiento placebo, o “fantasma” es, además de novedosa en el intervencionismo coronario, una de las mayores aportaciones de este estudio. No se había tenido en cuenta el posible efecto placebo de un cateterismo en pacientes con angina estable y este estudio puede suponer un hito en la forma de valorar los tratamientos intervencionistas en esta patología.

Por otro lado, la ausencia de diferencias en los objetivos del estudio merece también, de nuevo, un análisis de la metodología. Por un lado, el tamaño muestral, 200 pacientes, es relativamente escaso como para tener conclusiones robustas. Por otro lado, el objetivo primario, diferencia en tiempo de ejercicio, tuvo una gran heterogeneicidad en los resultados: el intervalo de confianza al 95% fue de -8,9 a 42 s para una media de 16,6, lo que nos hace pensar que los resultados pueden estar influidos por múltiples factores.

Si se observa una reducción del índice de motilidad parietal en el ecocardiograma con dobutamina en el grupo de ICP que, aunque estadísticamente significativo, es clínicamente poco relevante (diferencia entre ambos grupos de –0,09, teniendo en cuenta que la diferencia entre hipoquinesia o aquinesia de un segmento es 1).

Este estudio nos demuestra que, aunque en ciertos casos el ICP es un tratamiento muy beneficioso, en la angina estable debemos tener mucha precaución en la revascularización. Hemos de estudiar a los pacientes con angina estable como enfermos crónicos, en los que tenemos tiempo para tomar decisiones, y estas deben ser tomadas por el médico del paciente que ha de estar en plena comunicación con el hemodinamista. Como reseñaba el Dr. José Ramón González-Juanatey, un enfermo con angina estable tiene una enfermedad y con un stent tiene dos enfermedades.

Referencia

Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial

  • Rasha Al-Lamee,David Thompson, Hakim-Moulay Dehbi, Sayan Sen, Kare Tang, John Davies, Thomas Keeble, Michael Mielewczik, Raffi Kaprielian, FRCP, Iqbal S Malik, Sukhjinder S Nijjer, Ricardo Petraco, Christopher Cook, Yousif Ahmad, James Howard, Christopher Baker, Andrew Sharp, Robert Gerber, Suneel Talwar, Ravi Assomull, Prof Jamil Mayet.
  • The Lancet, Volume 391, Issue 10115, 31-40.

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