Este estudio tiene como objetivo desarrollar un risk score para predecir la mortalidad a 30 días en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, utilizando datos clínicos disponibles en el box de urgencias.
Para desarrollar el MEESSI-AHF risk score (Multiple Estimation of risk based on the Emergency department Spanish Score In patients with AHF), se utilizó una cohorte prospectiva de pacientes reclutados en 34 servicios españoles de urgencias, que se dividió a su vez en dos subcohortes: una cohorte de derivación y una de validación. La cohorte de derivación (4.867 pacientes recogidos entre 2009 y 2011) se utilizó para generar el risk score, mientras que la cohorte de validación (3.229 pacientes recogidos en 2014) se utilizó para validar externamente dicha herramienta. De las 88 potenciales factores pronósticos de mortalidad a 30 días, se seleccionaron aquellos que conservaban un mayor poder predictivo cuando eran combinados, resultando en un score de riego compuesto por las siguientes 13 variables (ordenadas de mayor a menor asociación pronóstica): índice de Barthel al ingreso, presión arterial sistólica, edad, niveles de NT-ProBNP, niveles de potasio, troponina positiva, clase NYHA IV en el momento del ingreso, frecuencia respiratoria, síntomas de bajo gasto, saturación de oxígeno, episodio asociado con síndrome coronario agudo (STEMI excluidos), signos de hipertrofia en el ECG y niveles de creatinina.
El modelo de regresión logística que se utilizó para predecir mortalidad a 30 días en estos pacientes mostró una excelente discriminación (c statistic de 0,836) y calibración (Hosmer-Lemeshow P = 0,99). El modelo fue validado en una cohorte externa (c statistic 0,828).
Finalmente, se establecieron categorías de riesgo de mortalidad a 30 días, correspondientes a los cuatro quintiles de menor riesgo y a los dos deciles de mayor riesgo. De este modo, después de calcular el riesgo para un paciente determinado, este puede ser clasificado en “bajo riesgo” (probabilidad de morir a 30 días entre 0,5% y 3,9%, correspondientes al primer y segundo quintil), “riesgo intermedio” (3,9%-14,5%, correspondiente al tercer y cuarto quintil), “riesgo alto” (14,5%-25,7%, penúltimo decil) y “riesgo muy alto” (25,8%-89,9%, correspondiente al decil más alto).
En resumen, esta nueva herramienta pronóstica (MEESSI-AHF risk score) puede resultar muy útil para calcular el pronóstico de pacientes que acuden a urgencias con insuficiencia cardiaca aguda y puede ayudar a tomar decisiones clínicas como la de ingresar o dar de alta a un paciente en base a su riesgo de morir en los próximos 30 días.
El risk score se puede calcular automáticamente en https://goo.gl/w8Ye9K
Comentario
Este risk score aporta una solución práctica ante una necesidad clínica que se muestra cada vez más creciente: estratificar el riesgo de pacientes que acuden a urgencias con insuficiencia cardiaca aguda. En la práctica clínica, la decisión de ingresar o dar el alta a estos pacientes se basa en el juicio clínico. Sin ningún ánimo de menospreciar la importancia de la impresión clínica, este risk score ofrece la posibilidad de cuantificar objetivamente el riesgo pronóstico de un paciente en base a 13 variables fácilmente obtenibles en el box de urgencias. Además, la disponibilidad de una calculadora online facilita su uso e implementación. Estratificar el pronóstico de un paciente es el paso previo para un mejor manejo clínico del paciente: en los pacientes con bajo riesgo se podría valorar un manejo ambulatorio, mientras que aquellos pacientes con un riesgo objetivo mayor se debería considerar una intensificación del tratamiento y el ingreso hospitalario.
Hasta la aparición del MEESSI-AHF risk score, tres escalas de riesgo habían sido descritas: OHFRS y EHMRG, que fueron desarrolladas en Canadá, y STRATIFY en Estados Unidos. Sin embargo, estos risk scores presentan importantes limitaciones. OHFRS y STRATIFY no han sido externamente validadas, OHFRS y EHMRG fueron construidas a partir de datos administrativos; EHMRG se derivó de una muestra que excluía pacientes paliativos; y OHFRS y STRATIFY se derivaron de muestras muy pequeñas (n = 557 y 1.033 pacientes respectivamente). En resumen, MEESSI-AHF risk score no solo es el primer gran risk score europeo derivado en este contexto, sino que es el que presenta un menor sesgo de selección y una validación más robusta.
Como todo estudio observacional, este risk score no está exento de limitaciones, que pueden resumirse en los siguientes puntos: 1) el estudio se ha llevado a cabo en un solo país, 2) los servicios de urgencias no fueron seleccionados aleatoriamente, 3) la presencia de missing data requirió de imputación múltiple de datos, y 4) la medición de algunos factores pronóstico puede tener una interpretación subjetiva (por ejemplo, signos de bajo de gasto).
A pesar de estas limitaciones, cabe destacar como fortalezas la robustez y flexibilidad del MEESSI-AHF risk score. El modelo fue externamente validado en una cohorte de similares características, obteniendo una capacidad predictiva muy similar a la original. Además, el modelo también resultó ser mejor prediciendo mortalidad a 30 días que el EHMRG (datos presentados en las figuras suplementarias). Por otro lado, el uso de este risk score es muy flexible. Los autores generaron 8 modelos diferentes, en caso de ausencia de aquellas variables con mayor porcentaje de missing data (índice de Barthel, NT-ProBNP, troponina y frecuencia respiratoria). Esta aproximación proporciona una solución práctica al cálculo del risk score ante la falta de algún dato concreto: el riesgo pronóstico se puede calcular igualmente a pesar de que alguna de esas 4 casillas esté en blanco.
En un editorial acompañante al artículo, Peter S. Rahko confirma la utilidad de este risk score (que excluye aquellos con insuficiencia cardiaca aguda en el contexto de un STEMI), y destaca el uso de variables que están disponibles fácilmente en el box de urgencias, aunque también resalta que el uso del índice de Barthel puede ser una limitación al resultar menos familiar entre cardiólogos y no estar su uso tan extendido como el del resto de variables.
En resumen, este estudio propone un risk score de 13 variables de fácil obtención para estimar mortalidad a 30 días en pacientes que acuden a urgencias con insuficiencia cardiaca aguda. Esta herramienta pronóstica se encuentra disponible online y su cálculo automático proporciona un criterio diagnóstico que puede apoyar la toma de decisiones clínicas, siendo especialmente relevante para identificar aquellos pacientes con bajo riesgo en los que una hospitalización podría no ser necesaria.
Referencia
- Òscar Miró, Xavier Rosselló, Víctor Gil, Francisco Javier Martín-Sánchez, Pere Llorens, Pablo Herrero-Puente, Javier Jacob, Héctor Bueno, y Stuart J. Pocock, en nombre del grupo de investigación ICA-SEMES.
- Ann Intern Med. 2017 [Epub ahead of print 3 October 2017] doi: 10.7326/M16-2726.
