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Determinaciones seriadas de ST2 en el manejo de la insuficiencia cardiaca

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En los últimos años han surgido varios marcadores que buscan suplir las limitaciones del NT ProBNP. El ST2 es una de las opciones más estudiadas al respecto. Este estudio evalúa el valor predictivo de las determinaciones seriadas de ST2 en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda.

En el estudio TRIUMPH (Translational Initiative on Unique and novel strategies for Management of Patients with Heart failure) se incluyeron 496 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda entre 2009 y 2014. Se excluyeron a aquellos casos desencadenados por una causa no cardiológica, síndrome coronario agudo con elevación del ST, o valvulopatía sin disfunción ventricular.

Se realizaron determinaciones seriadas de ST2 y NT ProBNP durante su hospitalización (3 determinaciones) y en el año de seguimiento (4 determinaciones). Mediante un modelo conjunto (joint model) se buscó la asociación entre las determinaciones seriadas de los biomarcadores y el objetivo/evento primario, que englobaba la mortalidad de cualquier causa y el reingreso por insuficiencia cardiaca.

La mediana de edad de la muestra era de 74 años, con un 37% de mujeres. La mediana de la FEVI era del 30% (IQR: 21%; 42%), presentando el 83% de los pacientes incluidos función ventricular reducida. La mediana del ST2 basal fue de 71 ng/ml (IQR: 46; 102 ng/ml), y la del NT-proBNP 4,152 pg/ml (IQR: 2,089; 9,387 pg/ml).

Se objetivó asociación entre el ST2 basal y un aumento del riesgo del objetivo primario tras ajuste a factores clínicos y NT-ProBNP, con un hazard ratio por cada desviación estándar (SD) de los niveles de ST2 basales (en escala log2) de 1,30 (intervalo de confianza del 95%: 1,08-1,56; p = 0,005). Cuando se evaluaron las medidas repetidas de ST2, el hazard ratio ajustado para cada incremento de 1 SD de los niveles de ST2 en el seguimiento aumentaba hasta 1,85 (IC 95%: 1,02-3,33; p = 0,044).

Además, se apreció que en aquellos pacientes que presentaban el evento primario, los niveles de ST2 iban elevándose de forma anticipada al evento (curva en “U”), al contrario que aquellos que no desarrollaban el evento final, que presentaban valores estables (curva en “J”).

Comentario

El NT-ProBNP se ha convertido en una herramienta básica en el diagnóstico y posterior manejo de la insuficiencia cardiaca, sin embargo, en ocasiones su uso resulta de difícil interpretación, siendo sus principales limitaciones la variabilidad y dependencia de valores como el IMC, la edad o la función renal. Hasta la fecha han surgido nuevos biomarcadores que buscan vencer estos inconvenientes, siendo el ST2 el que más valor está demostrando, apareciendo ya en las guías de insuficiencia cardiaca de la ACC/AHA de 2017.

El ST2 es una proteína de la familia de las IL-1 que presenta múltiples isoformas, incluyendo una forma soluble (ST2) y otra transmembrana (ST2L). En situaciones normales, los fibroblastos cardiacos producen IL-33 que al unirse al ST2L activan una cascada de señales intracelulares que previenen de la hipertrofia y la fibrosis. En la insuficiencia cardiaca, por el contrario, hay un aumento de los niveles de ST2 soluble, que se une a la IL-33 impidiendo su conexión con el ST2L y la cascada protectora secundaria, favoreciendo por lo tanto la fibrosis como el remodelado miocárdico.

Hasta el momento, varios estudios han demostrado que la determinación aislada de ST2 es un predictor de eventos adversos tanto en insuficiencia cardiaca aguda como crónica, independiente del NT-ProBNP, aunque existían datos contradictorios con respecto al valor pronóstico de las determinaciones tras el inicio de tratamiento.

En este estudio se buscaba la asociación entre las determinaciones seriadas de ST2 y la incidencia de mortalidad de todas las causas y reingreso por IC, teniendo en cuenta que los valores consecutivos representan de mejor manera el carácter dinámico de los procesos fisiopatológicos de la enfermedad.

Con este estudio van Vark et al. demuestran que las determinaciones repetidas de ST2 son un potente predictor de mortalidad y reingreso en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, independientemente del NT ProBNP. Presentan un poder predictor mayor que la determinación basal aislada, y añadido al de las determinaciones seriadas de NT-ProBNP, representando cada uno de estos biomarcadores diferentes procesos fisiopatológicos de la insuficiencia cardiaca: la sobrecarga de volumen por parte del NT- ProBNP, y la fibrosis, remodelado e inflamación por la del ST2.

La menor variabilidad biológica del ST2 frente al NT-ProBNP supone también otra ventaja para el seguimiento de la IC, dado que no se ve influenciado de forma significativa por el IMC o la función renal.

Otro hallazgo de este estudio es la demostración de que los niveles de ST2 aumentan precozmente en los pacientes que presentarán el evento final, manteniéndose estables en aquellos pacientes que no sufren la variable primaria de mortalidad o reingreso. La pendiente de la trayectoria de los ST2 no presentaba, sin embargo, valor pronóstico significativo. En este sentido, se realizó un análisis post hoc donde se halló que aquellos pacientes que presentaban un patrón de distribución de los ST2 en forma de “U” tenían mayor riesgo de desarrollar la variable primaria, frente a los que tenían un patrón en “J”, que en su mayoría permanecían libres del evento primario al año de seguimiento. Es decir, que el aumento o la estabilización de los niveles de ST2 puede resultar ser una variable útil no solo para estratificar a los pacientes en función del riesgo, sino también para actuar de forma anticipada a la presentación clínica en aquellos con niveles en ascenso durante el seguimiento ambulatorio.

El estudio TRIUMPH cuenta con importantes limitaciones. Como bien destacan sus propios autores, la muestra incluida no es representativa de la población general, con una infrarrepresentación de las mujeres y de la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada.

Tras este estudio observacional el ST2 cobra más protagonismo, con un claro potencial para cambiar la práctica clínica (no tan) futura, como destacan Bayés-Genís et al. en el editorial de este artículo, vislumbrándose como el nuevo gold standard de los biomarcadores.

Referencia

Prognostic Value of Serial ST2 Measurements in Patients With Acute Heart Failure. TRIUMPH Trial

  • Laura C. van Vark, Ivonne Lesman-Leegte, Sara J. Baart, Douwe Postmus,Yigal M. Pinto, Joke G. Orsel, B. Daan Westenbrink, Hans P. Brunner-la Rocca, Addy J.M. van Miltenburg, Eric Boersma, Hans L. Hillege, K. Martijn Akkerhuis.
  • J Am Coll Cardiol 2017;70:2378-88.

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