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Bloqueo del sistema renina angiotensina tras TAVI: ¿es beneficioso? ¿Está relacionado?

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La persistencia de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se asocia a peor pronóstico tras el implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) en la estenosis valvular aórtica. Sin embargo, no está claro cuál es el tratamiento médico óptimo tras una TAVI.

Los autores investigaron el efecto de la toma de bloqueantes del sistema renina-angiotensina (BSRA) en cuanto a HVI y mortalidad.

Entre octubre de 2013 y abril de 2016, 1.215 pacientes que se sometieron a TAVI en 9 hospitales de Japón se incluyeron dentro del registro Optimized CathEter vAlvular iNtervention (OCEAN)-TAVI. Los autores estratificaron a la muestra en función de la toma posintervención de BSRA o no. Si el paciente había fallecido en los primeros 6 meses post-TAVI fue excluido del estudio, así como si solo tenía una receta activa de BSRA (se trataba de cross-over, o dificultad para asignarlo a un grupo u otro).

A los 6 meses de la TAVI, el grupo de BSRA (n = 371) presentó una mayor regresión de la HVI que el grupo que no tomaba BSRA (n = 179) (-9 ± 24% frente a -2 ± 25%, p = 0,024). El análisis por Kaplan-Meier mostró una menor incidencia de mortalidad acumulada a 2 años en el grupo de BSRA que en el grupo sin BSRA (7,5% frente a 12,5%; log-rank test, p = 0,031). Tras ajustar por factores de confusión en análisis multivariado, la toma de BSRA se asoció independientemente con la mortalidad total (hazard ratio = 0,45; IC 95%: 0,22-0,91; p = 0,025).

Los autores concluyen que el empleo de BSRA tras una TAVI se asoció con mejora de la HVI y con una reducción de mortalidad total. Estos datos, destacan, han de ser confirmados por un ensayo clínico aleatorizado.

Comentario

La propuesta y la idea de base del trabajo de Ochiai parece muy acertada: los autores tratan de estudiar, mediante pacientes incluidos en un registro nacional japonés, si el empleo de BSRA es beneficioso tras una TAVI. Tiene sentido fisiopatológico, dado que la persistencia de la HVI que se desarrolla en la estenosis aórtica se ha asociado a peor pronóstico, y que el empleo de BSRA se relaciona con un mayor remodelado inverso y mejor pronóstico en los pacientes con HVI y estenosis aórtica. Por otro lado, la supervivencia tras una TAVI es cada vez es mayor. Esto hace prioritario investigar si hay algunos factores, de entre ellos el tratamiento, que puedan aumentar de algún modo el pronóstico a largo plazo de los pacientes sometidos a TAVI.

Las principales características y resultados del presente trabajo son las siguientes:

  • Se trata de un registro, en el que los 560 pacientes que habían sobrevivido 6 meses tras una TAVI se estratificaron en función de que estuvieran tomando BSRA o no.
  • La cohorte de pacientes que tomaban BSRA presentó mayor proporción de hipertensión, IMC, enfermedad renal crónica y HVI, aunque también se analizaron los resultados con cohortes ajustadas por un propensity score matching (PSM).
  • El grupo que tomaba BSRA presentó mayor regresión de HVI a los 6 meses de la TAVI que el que no tomaba BSRA. Además, el tratamiento con BSRA demostró ser predictor independiente de una mayor regresión de la masa ventricular izquierda.
  • No obstante, es destacable que los autores no aporten explicación alguna para el hecho de que la masa ventricular ya sea menor en el grupo de BSRA justo tras el implante de la válvula percutánea (p = 0,15). A los 6 meses, la masa de VI fue similar entre grupos (p = 0,45).
  • El grupo tratado con BSRA presentó menor mortalidad a 2 años, aunque no presentó menor incidencia de eventos cardiovasculares a 2 años.
  • Tras un PSM, se mantuvo la significación estadística en cuanto a la mejoría de la HVI para el grupo con BSRA, aunque este no presentó más supervivencia a 2 años.

Los hallazgos del presente trabajo se han de interpretar con cautela, puesto que “solo” consiguen refrendar lo que ya sabemos de los BSRA. Tras un PSM, se asociaron a mayor remodelado inverso del VI, y se mantuvo una tendencia a reducción de mortalidad. Ahora bien, el sesgo de selección es crucial a la hora de interpretar los resultados: los pacientes que tomaban BSRA también presentaban mayor masa de VI, y no hubo diferencias en la masa de VI entre grupos a los 6 meses de la TAVI.

La pregunta que surge tras integrar los resultados es: ¿tuvieron los BSRA algo que ver en la mayor reducción de masa VI, o es que los pacientes tratados con BSRA tenían más HVI, y, por ende, mejoraron más tras la TAVI? ¿Existe de verdad una relación positiva entre el uso de BSRA y un implante de válvula aórtica o solo lo segundo mejora claramente y en mayor proporción a los pacientes con más HVI? Parece sensato admitir que necesitamos de estudios aleatorizados que investiguen, sin las limitaciones inherentes a los trabajos observacionales, si algún agente farmacológico puede ser beneficioso para los pacientes sometidos a implante percutáneo de válvula aórtica.

Referencia

Renin-angiotensin system blockade therapy after transcatheter aortic valve implantation

  • Ochiai T, Saito S, Yamanaka F, Shishido K, Tanaka Y, Yamabe T, Shirai S, Tada N, Araki M, Naganuma T, Watanabe Y, Yamamoto M, Hayashida K.
  • Heart. 2017 Oct 6. doi: 10.1136/heartjnl-2017-311738. [Epub ahead of print].

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